2015年12月份医疗质量检查反馈.doc

12月份医疗质量平常抽查、检查反馈 及整改建议和措施 本月做得较好的方面有： 住院部部分医生病历完成得及时且相对较好，（如彭明勇医生的病历）主要表现在：1.思路清晰；2.主诉概括性较强，能明确体现出第一诊断；3入院记录病史采集记录详细，逻辑性较强，必要的有鉴别意义的阴性体征记述合理且据实存在。 住院部抢救室、产房急救车多数药品名副其实！ 外科手术室：1.手消毒凝胶有开启开启时间且在有效期一个月内！2.急救车上手电筒等用物处于备用状态是一开就亮！ 输液治疗单签名及执行时间均及时！ 住院部医疗废物暂存间：医疗废物分类合理、规范（锐器、固体废物、感染性医疗废物分装合理，一次性注射器毁形彻底）。 检查发现的问题： 一、门诊登记 老问题--- 上项不全是普遍现象：如1、仍旧存在字迹不清。2、仍旧存在地址栏没有填写或写得不具体。3、多数医务人员门诊登记不规范。 4.住院部、妇产科、骨科医生的门诊登记一月不如一月。5.门诊登记上项不全、多处漏填35岁以上的血压值，尤以产科医生漏填居多或填错地方（多记录在14岁以下患儿填家长姓名栏了，未记录在体征栏中）！ 二、处方 主要存在问题： 医生的诊断与用药不符较常见。 一个处方超5个药品较常见！ 发现门诊有超7天用药量未注明理由的处方！ 三、住院部、骨伤科病历 老问题--- 习惯性的老问题上项不全等仍旧不同程度存在：病案首页、病历首页、入院记录、 住院单、住院号、等整个病历仍旧存在不同程度的缺项及上项不全，如部分病历的住院号、病室号、病床号未填写和或填写不全。病案首页联系人为本人的也不少，这个检查是要被扣分的。 少数病历中，出院记录仍缺少关于药物剂量等的描述。 少数内科病历入院记录仍旧照搬首次病程录，内容不精练，病历书写水平仍较差。 鉴别诊断和上级医师查房的查房记录有些医生仍旧是照搬首次病程录或是特别的不“精炼”，记流水账或是笼统的赘述,屡说不改。 5.住院部、骨科医生病历中的辅助检查报告单粘贴不规范，结果未按规定标注，且有查见异常结果的未用红色笔标注。 护士交班本虽在按时书写，但本本像油渣意一样。 7.病历相关详见质控情况。 四、病历的具体内容及质控情况 （一）运行病历（架上病历） 1、仍旧缺乏有效质控...... 主要表现在： 入院记录中主诉描述概括性不强，不能体现第一诊断； 2）上级医师查房无修改、无签字；内容照搬-复制粘贴哥...不精练！ 3）辅助检查粘贴报告单粘贴仍旧存在不规范（所查项目未填写），有些异常结果未标注； 2、运行病历未及时打印 3、病历实例缺陷举例 1）查见xx医生的（2015年12月25日入院的肺炎）住院患者首程及入院记录的诊断部分不完全、不合理【如一份病历：主诉为发热咳嗽5天，胸片示右下肺炎，诊断为--肺炎。这个病历的诊断至少有2处不合理：1）.发热咳嗽5天按病程上分类属于急性肺炎；2）.胸片示右下肺炎--解剖诊断应为右下肺炎。这个病历就我们医院的条件无细菌实验室的情况下，至少应该按病程及解剖关系诊断为：急性右下肺炎较为合理】。 2）查见：xx医生的病历【主诉：劳力性心悸、气短5+年，加重伴头昏2+天。现病史：5+年前，患者开始出现活动后心悸、气促、心累不适，尤以活动后明显，无发热盗汗、黑朦、胸痛、胸闷心前区疼痛等不适，休息症状可减轻，未予以重视，后症状加重，活动耐量明显下降，遂于我院及xx中心医院行相关检查诊断为“冠心病”。行活血化瘀等治疗后症状可缓解。2+天前，患者感上述症状再发加重，伴头昏、上腹部不适，未做治疗无好转，无发热、畏寒、头痛、头晕、眼花、晕厥、胸痛、咳嗽、胸骨后疼痛、咯血、腹痛、腰痛、大小便异常等症状。为治疗，急来我院就诊，门诊以“1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、脑供血不足；3、慢性胃炎”收入院。 10+年前，患者出现咳嗽、咳痰不适，咳白色粘液痰或脓痰，伴气促、喘息不适，每年症状持续3+月，多于冬春季节好发，曾诊断为：慢性支气管炎，肺气肿。予以抗菌、祛痰、平喘治疗后症状可缓解。患者长期使用氨茶碱、多索茶碱、奥美拉唑、泮托拉唑、氨溴索等药物。 自本次起病以来，神志清楚，患者精神差，饮食欠佳，睡眠欠佳，大小便无明显变化，体重未见明显改变。 既往史：既往冠心病、慢性支气管炎、肺气肿，慢性胃炎病史。否认糖尿病、高血压病病史；否认传染病；否认重大外伤及手术史；否认输血史。否认有青霉素及其他药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于本地；未接受过文化教育；否认到过疫区；否认疫水接触史；否认毒物及放射性物品接触史；生活卫生环境一般；否认不良嗜好；否认精神创伤及冶游史。 月经及婚育史：已婚。 家族史：否认遗传病及精神病家族史。 体 格 检 查 T 36.4℃