20164护理查房.doc

六安市二院护理查房记录 时间 地点主持人 主查人 人 查房形式 护理查房 参加人员 护士今天我们查房希望通过本次查房让我科护士病史：病人的基本情况 患医学诊断 现病 患者系““车高空坠楼致伤头部意识不清伴右耳流血半小时”于2016-4-18急诊入院。入院时患者T：36.7，P74次/分，R:20次/分，BP:115/77mmhg,深昏迷，GCS5分，右侧额颞顶部巨大头皮血肿、头皮高度肿胀，左侧额顶头皮肿胀，头皮擦伤，右侧眼睑淤血青紫，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径6mm，右侧瞳孔直径4mm,对光反射均消失，口鼻腔及右侧外耳道大量流血，右肩淤血肿胀，背部多处擦伤，头颅CT:左侧额颞顶急 性硬膜下血肿,中线右移环池不清，多发性颅骨多发骨折，右侧中颅底骨折，右侧颧弓骨折，积极术前准备，急诊在气管插管全麻下行左侧额颞顶急性硬膜下血肿清除术+脑挫伤清除术+去骨瓣减压术。术后自主呼吸微弱，气管插管在位接呼吸机辅助呼吸，头部置硬膜下引流管一根，术后GCS3分，全身浮肿明显，生命体征不平稳，体温38.5予冰毯物理降温和药物降温，血压低，医嘱予补液，输血浆，红细胞，人血白蛋白，外周静脉予升压药（去甲肾上腺素，多巴胺，垂体后叶素）应用，4.19当夜值班护士发现穿刺处上方皮肤发红，回抽有回血，予拔除原有静脉通道，另建一组静脉通道。同时建议值班医生行中心静脉穿刺术，但遭到值班医生拒绝。发现渗出后穿刺处予冰块和硫酸镁外敷，嘱下班继续观察。随后患者肾功能损害逐渐加重，第二天晨，患者穿刺处出现大面积水泡且皮肤坏死，面积约20cm*8cm,予抬高肢体，酚磺拉明湿敷。 护理体检 1生命体征 ： T:36度，P:96次∕分，BP:137∕77mmhg,R:14次∕分，SPO2:96% 2意识状态：深昏迷 3面容表情：无 4发育体型：正常 5营养状况：中等 6体位:半卧位 7皮肤黏膜：四肢浮肿，左上肢大面积皮肤坏死，右肩部淤血肿胀，背部多处擦伤，右侧眼睑淤血青紫 8呼吸系统：听诊双肺呼吸音低，呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音 9循环系统：心律齐，未闻及明显病理性杂音 10神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径6mm,对光反应消失 （五）专科检查（阳性体征）：（）主要用药：等对症治疗。 （护理问题与消耗增加、摄入低于机体需要量有关 皮肤完整性受损的与长期卧床低蛋白有关。 向患者及家属宣教褥疮发生的危险因素，告知病人。 增加营养，供给足够的能量、维生素和蛋白质。 保持伤口外敷料干洁，渗液明显时及时更换。 保持床单位整洁平整，?定时Q2H，每班定时检查枕部、尾骶部、双足跟部等压疮高危部位的皮肤情况。 潜在并发症：DVT与长期卧床血流缓慢有关。 ?八）提问 1.格拉斯评分是怎么评的? 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 言语不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1 2.药物外渗分期及临床表现 药物外渗：是指药物输注过程中渗出或渗漏到皮下组织中导致引起渗漏性损伤的药物包括一些直接或间接地损伤静脉和周围组织，导致静脉炎或软组织损伤发生的药物，如细胞毒性药物、特殊抗生素、心血管活性药物等。 临床分三期：局部组织炎性反应期、静脉炎性反应期、组织坏死期。其表现为： 　　 （1）、轻度炎性改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。 （2）、重度：局部皮肤苍白继而出现水疱；严重者出现紫黑色，如不及时处理皮下组织坏死、形成溃疡，甚至累及深层组织。 药物外渗分级评估标准： 0度：无任何临床症状 Ⅰ度：皮肤苍白，水肿范围的最大处直径小于2.5厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。 Ⅱ度：皮肤苍白，水肿范围的最大处直径在2.5-15厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。 Ⅲ度：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径大于 15厘米，皮肤发凉，轻度-中度疼痛，可能伴麻木感； Ⅳ度：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗漏，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，较深的凹陷性水肿，水肿范围最大处直径大于 15厘米，循环障碍，中度-重度疼痛。 3.药物外渗的处理干预 （一）、预防措施 　　1、在输注刺激性药物前一定要向患者说明注意事项，取得患者的配合。选择比较粗直的血管，抢救病人时避免选择下肢静脉（循环差），化疗、抢救时应使用静脉留置针，以减少多种药物同时用增加对血管的刺激，防止药物外渗。 2、做到勤巡视注射部位，不能只看有无回血来判断，临床上已有几例造成坏死病例都是前期未引起重视。 3、如何判断