个案模板1.doc

护理个案 学生姓名 班 级 实习医院 个案名称 指导老师 儿科病人入院评估表 姓名： 科室： 病区： 床号： 住院号： 基本资料 性别 年龄 民族 籍贯 家庭联系地址 联系电话 联系人 关系 入院日期 入院方式 □急诊 □门诊 □转诊 □步行 □轮椅 □平车 □抱入 生命体征 T： P： 次/分 R： 次/分 体重： g 过敏史 □无 □有 药物 食物 其他 卫生处理 □已作 □未作 入院介绍 □已作 □未作 通知医生日期 时间 医生姓名 接待护士姓名 健 康 管 理 资料收集时间 时间 来源 □病人 □家属 □其他 入院诊断： 入院经过（主诉，现病史）： 主诉： 现病史： 过去病史 □无 □有 目前用药 □无 □不详 □有 药名 用法 剂量 家族史 □无 □有 与患者关系 疾病名称 个人史 □早产 □足月产 □自然分娩 □剖宫产 □钳产 出生体重 生后窒息史 □无 □有 Apgar评分 喂养方式 □母乳喂养 □混合喂养 □人工喂养 认识 感觉 意 识 □清 □淡漠 □嗜睡 □烦躁 □半昏迷 □昏迷 □其他 面部表情 □平静 □忧郁 □愁苦 □不能评估 □其他 语言沟通 □正常 □言语困难 □失语 □不能评估 □其他 □普通话 □方感 □视觉 □正常 □近视 □远视 □弱视 □不能评估 听 觉 □正常 □弱听 □失聪 □不能评估 舒适程度 □无不适 □稍不适 □疼痛 部位 鼻塞 性质 程度 思 维 □正常 □混乱 □注意力分散 □记忆力下降 □不能评估 心理反应 □正常 □开朗 □忧虑 □紧张 □恐惧 □思念 □不能评估 家长对疾病的认识 □认识 □不知道 □不理解 □一知半解 家庭 家庭情况 □一般 □和睦 □欠佳 家庭成员 □父亲 □母亲 □爷爷 □奶奶 □外公 □外婆 □兄弟姐妹 儿科病人入院评估表（序） 活 动 运 动 心血管 心率 次/分 心律 □齐 □不齐 EKG □未做 □正常 □异常 心脏不适 □无 □心慌 □胸闷 □其他 末梢循环 □正常 □肢端发绀 □肢端无搏动 呼吸道 呼吸频率 次/分 呼吸形态 □正常 □不规则 □气促 □缓慢 □困难 呼吸道不适 □无 □咳嗽 □咳痰 □咳血 颜色 性状 辅助呼吸□无 □有 □吸氧 升/次 □气管插管 □气管切开 活动障碍 □无 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 部位 □其他