医院评审标准(第四版).doc

JCI医院评审标准 （第四版） 前 言 JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。JCI的宗旨是通过提供千秋范围的认证服务和咨询服务来提高全球医疗机构的服务质量，确保医疗安全。它的理念的最大限度地实现医院“以患者为中心”的服务，为患者提供周到、优质的服务。JCI自成立以来，一直致力于医院质量认证标准的制定，其标准被公认为是真正的国际标准，是对世界各地的医院进行认证的基础。这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。 目 录 1.国际患者安全目标(IPSG) 4 2.可及和连贯的患者服务(ACC) 9 3.患者和家属的权利(PFR) 17 4.患者评估(AOP) 27 5.患者服务(COP) 41 6.麻醉和手术服务(ASC) 48 7.药物管理和使用(MMU) 52 8.患者及其家属的健康教育(PFE) 60 9.质量改进与患者安全(QPS) 63 10.感染的预防和控制(PCI) 75 11.主管、领导和指导(GLD) 82 12.设施管理与安全(FMS) 90 13.员工资格和教育(SQE) 99 14.交流和信息的管理(MCI) 112国际患者安全目标(IPSG) 概述 本章节阐述了国际患者安全目标，JCI要求所有通过国际医院标准评审的医院自2011年1月1日起实施国际患者安全目标。 实施国际患者安全目标的目的是推动医院能在患者安全方面做出具体改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出问题的领域，并提出以循证或 专家共识为基础的解决方案。充分认识到设计完善的制度、流程是保障安全、高质量医疗服务提供的关键，因此在可能的情况下，国际患者安全目标一 般要求系统性的解决方案。 国际患者安全目标的标准结构形式与其它标准一致，包括标准、解释和ME。国际患者安全目标的评分也与其它标准的评分方法一致，分“完全符合”、 “部分符合”、“不符合”。尽管国际患者安全目标在其它相关标准章节仍然重复体现，但评审决议规则是将医院对国际患者安全目标的符合情况作为一个独立的决策项目。 编号 标准 要求 测量要素 解释 1 准确确认患者身份 医院要建立改进准确确认患者身份的方法。 1 使用两种方法确认患者身份，不包括患者房间号或特定区域代码。 2 在给药、输血或血制品前要确认患者身份。 3 在抽血和采集其它临床标本前要确认患者身份。 4 在进行治疗和操作前要确认患者身份。 制度和程序规定能支持在所有提供患者服务的情况下和场所都要进行患者身份的准确确认，并在全院范围内保持一致性。 患者身份搞错事实上可以发生在诊断和治疗的任何场合。患者可能是{在镇静状态、意识不清、没有完全清醒或充分集中注意力；也可能是在住院过程中更换床位、房间或病房；或患者因听力障碍或其他情况都可能导致在正确确认患者身份时出现差错。该目标具有双重意义：第一，准备要接受治疗或服务的患者其身份确认信息和途径必须是可靠的；第二，提供的服务或治疗与患者相匹配。 要多部门共同协作制定制度和程序来改进患者身份确认的方法，尤其是在给药、输血或血制品；抽血或其它临床标本采集时；或在提供治疗或操作时要准确确认患者身份。制度和程序规定至少要求使用两种确认患者身份的方法，如患者姓名、身份证号、出生日期、手腕条形码或其它方式。两种确认患者身份方法不包括患者房间号、床号或特定区域代码。制度和程序明确规定在医院内所有场所都要使用两种不同的身份确认方式，如门诊、急诊和手术室。制度和程序也应明确规定对身份无法确认的昏迷患者用什么方法准确核对其身份。在制定制度和程序时应多部门共同协作，确保在所有可能的情况下和场所都能准确确认患者身份。 2 改善医务人员之间的有效交流 医院要建立改善医务人员之间有效交流的措施。 1 口头／电话下达的医嘱或报告果（非书面），接获者要完整记录医嘱内容或检查结果。 2 接获口头／电话医嘱或检查结果人员要完整地复读医嘱内容或检查结果。 3 口头／电话下达医嘱或报告检人员要确认医嘱内容或检查结果。 4 制度和程序规定对口头和电话交流内容准确性进行核对具可操作性，并在全院范围内保持一致。 有效的交流体现在及时、正确、完整、不含糊，并使接获者理解，不但可以减少差错的发生，并能达到改进患者安全的结果。交流可以通过电子、口头或书面形式。最容易出错的信息交流是通过口头或电话下达的医嘱（假如当地法律法规允许）；其次是报告临床检查危急值，如临床检验科电话通知病房，报告临床危急检验结果。 医院要多部门协作共同制定口头／电话下达医嘱或报告