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呼吸第四讲 ARDS（2分）急性呼吸窘迫综合症 1.病因：在我国引起ARDS最常见的原因：重症肺炎。在欧美国家原因：胃内容物的吸入。 2.发病机制：血管内皮损伤。 3.临床表现： 1）最早出现：呼吸窘迫或呼吸加快。 2）顽固性低氧血症。 3）进行性呼吸困难，用氧疗不能改善。 例：1.我国引起呼吸窘迫综合症最常见的原因：E 重症感染性肺炎 A吸入毒气B肺挫伤C放射性损伤D大面积烧伤E重症感染性肺炎 2.以下疾病中，吸氧无法缓解的疾病是：D ARDS A葡萄球菌肺炎B肺脓肿C支气管肺炎DARDS E肺癌 回顾： 1.有哪些病首选检查是肺功能：5个，慢支、肺气肿、支气管哮喘、ARDS、COPD 2.肺炎确诊靠：胸片、X线。 3.支扩的确诊靠：高分辨率CT。HROT. 4.肺心病确诊靠：X线。 5.一个人出现呼吸困难等肺部表现，出现三尖瓣区杂音，是：肺血栓栓塞。确诊是：有创的“肺动脉造影”。首选是无创的“CT肺动脉造影”。 6.肺癌，中央型确诊靠：纤支镜；周围性确诊靠：经皮穿刺活检。 7.肺结核首选X线，确诊靠：痰找结核杆菌。 4.ARDS确诊靠：肺功能，靠氧合指数。定义：氧合指数=动脉血氧分压/吸入的氧浓度。 1）氧合指数小于200，即可确诊ARDS。 2）实验室表现：血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压下降，PH值升高。与支气管哮喘的急性发作一样。容易出现碱中毒。 例：1.女34岁，严重重症肺炎住院治疗，给予鼻导管吸氧3L/分，此时动脉血气分析PH7.46，二氧化碳分压30，氧分压66，氧饱和度（SIO2）95%，该病人的氧合指数是多少？200 解析：氧合指数=动脉血氧分压/吸入的氧浓度。动脉血氧分压为66，吸入的氧浓度=21+4×3=33%，则氧合指数=66/33%，则此人的氧浓度=200. 2.一个人的氧合指数为300，吸入的氧浓度为30%，此人的动脉血氧分压是多少？90. 解析：300=？/30%，？=90 5.治疗：1）积极治疗原发病。2）最佳方法：呼气末正压通气（PEEP）。 MODS 定义：多器官功能障碍综合症。 1.易得MODS的疾病：糖尿病、肝硬化、冠心病、慢性肾衰。唐（糖）僧（肾）心肝 2.诊断标准：2个疾病序贯出现，但不包括原发病。 例：一个糖尿病病人现出现ARDS，属于MODS吗？不属于。 一个糖尿病病人，出现ARDS,又出现肾衰，属于MODS。 一个肝硬化病人现出现肾衰，不属于MODS。 一个肝硬化病人出现肾衰，又出现ARDS，属于MODS。 3.治疗：积极治疗原发病。 胸腔积液（2分） 1.性质：分5性。渗出性、漏出性、血性、脓性、乳糜性。 1）渗出性：见于：炎症、感染性疾病。如结核性胸膜炎、系统性红斑狼疮等。 2）漏出性：见于：心肝肾疾病。如心衰、肝硬化、肾病综合征。 3）血性：见于：恶性肿瘤。 4）脓性：见于：金葡菌感染。 5）乳糜性：见于：胸导管和主动脉瘤破裂。（胸导管中含淋巴液，如同牛奶样，乳糜性）。 例：A渗出性B漏出性C血性D脓性E乳糜性 1.充血性心力衰竭的胸腔积液是：B漏出性 2.结核性胸腔积液或系统性红斑狼疮的胸腔积液是：A渗出性 3.金葡菌肺炎所并发的胸腔积液是：D脓性 4.胸导管阻塞导致的胸腔积液是：E乳糜性 5.肺癌晚期出现的胸腔积液，最有可能是：C血性 2.渗出液： 1）与炎症感染有关。最常见于结核性胸膜炎。 2）产生机制：胸膜通透性的增加。 3.漏出液： 给肝脏供血的血管：门静脉（75%）肝动脉（25%） 肝硬化后出现致密的假小叶，给肝脏供血的门静脉供血进不去，故门静脉的压力增高，出现肝硬化的临床表现：门静脉压力增高，使得门静脉越来越大，门静脉壁越来越薄，使血管内的液体外渗，出现腹水----腹水产生的机制，故与炎症无关，与压力有关。 1）与压力改变有关。常见于：心肝肾疾病。 2）发病机制：胸膜毛细血管内静水压增高（最主要），次要的是：毛细血管内胶体渗透压降低，低蛋白血症。 例：胸膜通透性增加见于：渗出液。 胸膜毛细血管静水压增高见于：漏出液。 4.临床表现：小于300ml症状不明显，出现症状需胸腔积液大于500ml。 1）只有胸腔积液大于500ml才会出现呼吸困难。呜（5）呼哀哉 2）X线表现： 小量（300~500ml）胸腔积液可见肋膈角变钝，此时临床症状不明显，但可以触及胸膜摩擦感。 大量（大于500ml）可见抛物线、弧形，此时临床表现明显，明显的呼吸困难。胸闷、叩诊浊音。 5.实验室检查： 1）凡是大于正常值的都是渗出液，小于正常值的漏出液。 2）胸腔积液的确诊：B超。首选。确诊胸腔积液的性质：胸穿。 胸穿的穿刺点有3个：5678前中后，腋前线第五肋，腋中线6~7肋，腋后线7~8肋。 3）ADA：腺苷脱氨酶。当爱情越来越浓郁，就走人结婚殿堂。故ADA越来越高，当大于45，即