失效模式和效应分析在手术室患者俯卧位压疮预防流程的应用研究).doc

0 应用失效模式和效应分析方法预防手术室患者俯卧位压疮的研究 文楚玲 莫美珍 许小霞 林晓丹 【摘要】目的 有效预防手术室患者俯卧位压疮的发生。方法 手术室组建FMEA小组,对小组成员进行压疮知识培训，确定手术室俯卧位压疮的潜在风险因素RPN）风险指数排名前十的潜在风险因素性干预措施后有效发生 【关键词】模式压疮措施 Using Failure Mode Effective Analysis (FMEA) to Prevent Pressure Ulcers for Patients Receiving Surgery In Prone Position. / WEN Chu-ling, MO Mei-zhen,Xu Xiao-xia, LIN Xiao-dan 【Abstract】Objective To prevent a pressure ulcers for patients receiving surgery in prone position. Methods Failure mode effective analysis (FMEA) was used to manage pressure ulcers. The measures were: constructing a group, making training course, analyzing treatment flow, drawing flow chart and calculating risk priority number (RPN), making intervention measures. Results The improving interventions for pressure ulcers were established and implemented. The pressure ulcer risk decreased by comparing RPN, and the treatment and prevention guide was formulated. Conclusion Using FMEA can prevent pressure ulcers and decrease medical risk for patients receiving surgery in prone position 【Key Words】Failure Mode Effective Analysis(FMEA); Pressure Ulcers; Prone Position; Intervention Measures 50年代美国将失效模式和效应分析（Failure Mode and Effect Analysis, FMEA）第一次将FMEA思想应用于战斗机的操作系统的设计分析，是一种用来确定潜在失效模式及其原因的分析方法。临床护理上，FMEA应用于降低新生儿PICC堵管率[1]。陈素芝将FMEA应用于降低ICU患者气管插管非计划性拔管[2]周萍等将失效模式与效应分析于神经外科手术压疮预防措施FMEA小组，共30名。小组成员副主任护师17名，主管护师1名，护师6名,护士6名；本科12名，大专17名,中专1名；手术室护士长2名，专科护士1名,护士27名；年龄38.60±9.4618.76±10.04年；小组成员熟悉手术室工作流程，熟悉手术室压疮预防、保护及管理流程，且自愿接受FMEA知识体系的培训。 将FMEA中的失效模式分为人员、流程、物品、方法、环境五个环节，通过收集2013年手术室所有压疮不良事件报告表，对压疮事件原因环节25个潜在风险因素。 1.2制定调查表 根据压疮FMEA小组列出压疮发生的FMEA方法确定严重等级（severity, S）、失效模式发生的频度（frequency of occurrence, O）、潜在风险因素的不易探测度（Likelihood of detection, D）制定调查表。 1.3事先压疮风险指数（risk priority number RPN）计算方法及意义 RPN的计算方法等于严重等级（S）、频度（O）、不易探测度（D）三者的乘积，RPN=S*O*D,1~1000之间. 严重等级：指压疮潜在风险因素发生，对压疮结果的可能的伤害程度有多高，在1~10中选择一个分数，1分表示“非常不可能有伤害”，10分表示“严重的伤害极有可能发生”，以压疮的程度为例，10分通常指压疮导致组织坏死感染死亡。 频度：指发生压疮由某风险因素因素引起的频数，1分表示“风险因素导致压疮的次数几乎没有”10分表示“