如何根据Braden压疮风险评估表各维度得分实施干预措施.docx

如何根据Braden 压疮风险评估表各维度得分实施干预措施？2016-05-16?马小土?造口伤口失禁微社区快，关注这个公众号，一起涨姿势～在临床上，我们常常使用Braden压疮风险评估表筛选压疮风险患者，往往只记录一个评估总分。比如：一个患者评分总分为20分，但是在潮湿维度下，得分为1分，尽管患者被评为无压疮风险，但是其潮湿状况仍然需要进行干预。美国压疮咨询委员公布的压力性损伤预防要点也指出，要关注风险评估表各维度的得分而不应该只关注总得分。本期小编为大家介绍一个超级实用的工具，可以指导临床护士如何根据该工具，按照Braden各维度的不同评分采取相应的干预措施。Creehan等人对该工具的报道中，该工具被称为“Stoplight system”，意指可以根据该工具下不同得分所在的颜色，提示干预措施的必要性。原工具如下：各维度下具体干预措施如下：美丽的小编贴心地为大家翻译出了中文版，该翻译不作权威版本，仅帮助临床护士理解。有不足之处可留言指出。感觉对压疮导致的不适的感觉能力4分无受损：对口头语言有反应，没有感觉受损，感受和表达疼痛与不适的能力未受限。3分轻微受损：对口头语言有反应但是不能总是表达不适或者要求移动翻身；有轻微感觉受损，1-2处肢体感觉疼痛或不适的能力受限。干预：鼓励患者至少每2小时翻身使用足跟保护用具/悬空足跟坐起时，使用坐垫，如果能自行变换体位，每15分钟更换一次体位使用吊单/衬垫来避免剪切力/摩擦力确保床垫适合患者2分十分受损：仅对疼痛刺激有反应，不能表达不适，只有通过呻吟或者抵抗；2处以上的肢体感觉疼痛和不适的能力受限。干预：1.鼓励患者至少每2小时翻身2.使用足跟保护用具/悬空足跟3.当坐起来时，使用坐垫，每小时更换一次患者的体位4.使用吊单/衬垫来避免剪切力/摩擦力5.确保床垫适合患者6.检查管道和患者身体下的器械1分完全受损：由于意识丧失或者镇静作用，对疼痛刺激无任何反应；身体表面感觉疼痛的能力受限。干预：1.鼓励患者至少每2小时翻身2.使用足跟保护用具/悬空足跟3.坐起来时，使用坐垫，每两时更换一次患者的体位4.使用吊单/衬垫来避免剪切力/摩擦力5.确保床垫适合患者6.检查管道和患者身体下的器械7.双膝使用软枕避免直接接触潮湿皮肤暴露于潮湿环境的程度4分很少潮湿：皮肤干燥，床单只需要按照正常更换3分偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，大约每天要更换一次床单干预：1.使用会阴周皮肤清洗剂/隔离霜2.避免对不能活动的患者使用失禁纸尿裤3.合适时使用尿套2分经常潮湿：皮肤经常潮湿，床单至少每班要更换一次干预：1.使用会阴周皮肤清洗剂/隔离霜2.避免对不能活动的患者使用失禁纸尿裤3.合适时使用尿套4.增加皮肤检查频率5.减少床单层数1分总是潮湿：皮肤由于暴露于汗水、尿液，持续潮湿，每次给患者翻身时均可见皮肤潮湿。干预：1.使用会阴周皮肤清洗剂/隔离霜2.避免对不能活动的患者使用失禁纸尿裤3.考虑使用大便收集设备和使用尿套4.至少1-2小时检查皮肤5.在皮肤皱褶处使用保持皮肤干爽的产品6.确保床垫适合患者7.使用产品吸收液体活动身体的活动程度4分经常行走：户外步行至少一天2次，室内行走至少每2小时一次。3分偶尔行走：白天在协助或者没有协助下偶尔短距离步行。每次移动大都在床上或者椅子上。干预：1.当坐位时，使用坐垫，如果不能自行变换体位，每15分钟更换一次体位以减轻患者的负荷2.鼓励行走，制定活动计划3.考虑向物理治疗师（PT）咨询2分限制坐位：行走能力严重受限甚至消失，不能承托自身重量，需要协助坐到椅子上或者轮椅上。干预：1.当坐位时，使用坐垫，每小时更换一次患者的体位以减轻负荷2.考虑向物理治疗师咨询3.指导患者恢复体位4.鼓励做关节损伤后活动训练5.使用足跟保护用具/悬空足跟6.考虑在骶尾部或者骨隆突处使用美皮康泡沫敷料1分卧床不起干预：1.当坐位时，使用坐垫，限制坐位至每2小时一次，并且每小时改变体位以减轻患者负荷2.指导患者进行体位变换3.鼓励做关节损伤后活动训练4.使用足跟保护用具/悬空足跟5.考虑在骶尾部或者骨隆突处使用美皮康泡沫敷料6.至少每2小时翻身一次7.把翻身枕或者枕头支撑在两膝之间8.记录翻身时间9.床头抬高不超过30°，除非有禁忌症移动变换和控制体位的能力4分不受限：能够在没有协助的情况下频繁地变换体位。干预：1.向患者/家属宣教翻身的重要性3分轻微受限：能够经常独立地进行轻微的身体或肢体位置的改变。干预：1.鼓励患者翻身或者变换体位2.考虑向物理治疗师咨询3.向患者/家属宣教翻身的重要性4.填写翻身时间表2分十分受限：能够偶尔进行轻微的身体或肢体位置的改变，但是不能独立进行经常性的或者较大幅度的位置改变。干预：1.考虑物理治疗师咨询2.向患者/家属宣教翻身的重要性3.填写翻身时间4.至少每2小时