妇科完整病历(未打印).doc

祁 阳 县 人 民 医 院 病 历 记 录 姓名：苏玉梅 科室：产科 住院号：317818 入 院 记 录 姓名：苏玉梅 籍贯：永州市祁阳县 性别：女 住址：祁阳二中 年龄：34岁 入院日期：2013-10-15 10:00 婚姻：已婚 记录日期：2013-10-16 12:00 职业：教师 病史陈述者：患者本人 民族：汉族 可靠程度：可靠 主? 诉：停经39周，发现横位2月 现病史：平素月经规律，末次月经为2012年12月26日，预产期为2013年10月3日。停经40余天，出现轻微的恶心、呕吐等早孕反应。到我院门诊验尿妊娠试验阳性，B超确诊早孕，与孕周相符。孕早期否认有感冒、发烧病史，否认有毒物、药物和放射性接触史。孕20周自觉胎动至今。腹部渐隆起。孕期在我院立卡并定期产检，孕21+2周B超提示相当于20+5周，孕29+1周B超提示相当于28+4周，胎儿心脏结构及血供未见异常。孕31+1周行产检发现为横位，未予特殊处理，孕34+4周产检为臀位，嘱左侧卧位，余未见异常产科情况。孕期经过顺利，无腹痛、阴道流血、头痛、头晕、视物模糊、抽搐，无心悸、胸闷。今天到我科门诊产检，发现为横位，无阴道流水、流血及腹痛、腹胀。收入院待产。患者自患病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体重未见明显下降。 既往史：既往健康，否认肝炎﹑肺结核传染病史,否认有糖尿病﹑肾炎﹑高血压﹑心脏﹑血液病等，否认有重大手术史和外伤史,预防接种不详，否认药物过敏史。否认有输血史。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史：出生原地，初中毕业，否认疫区居住史，否认有长期外地居住史,否认冶游史，无烟酒嗜好。 月经婚育史:１５岁初潮，月经周期28－33天，持续7天，量中。孕3产1。2000年孕1月余人流1次，2003年2月孕足月因横位行剖宫产一女婴，小孩健在。 家族史：否认肝炎﹑肺结核等传染病史及遗转病史。 体格检查 T36.70C，P80次/分，R20次/分，BP109/68mmHg， 一般情况：精神反应可，营养中等，发育正常，自由体位，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤无黄染﹑淤瘢﹑皮下出血点，巩膜无黄染。无肝掌和蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大和压痛。 头部及其器官：头颅﹑五官外观无畸形。双侧瞳孔等大﹑等圆,对光反射正常。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,耳鼻腔无异常分泌物。唇红,双侧扁桃体无红肿。 颈部：颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未扪及。 胸部：胸廓：双侧胸廓对称，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。双侧乳房对称，无触及肿?? 块。 肺脏 视诊：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。 触诊：语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。 叩诊：双肺叩诊呈清音；肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度为4cm。 听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。 心脏　 视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。 触诊：心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界无扩大，如下表 左cm 肋间 右cm 2.0 Ⅱ 2.0 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0 左锁骨中线距前正中线9.0cm 听诊：心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。 周围血管：无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。 腹部 视诊：腹壁平坦