托幼机构卫生保健评估申请表(修改新).doc

徐州市托幼机构卫生保健评审 申 请 表 申请单位： 申请日期： 年 月 日 徐州市铜山区卫生局制 机构基本情况 基本情况： 1.1托幼机构名称： 1.2法人代表： 1.3联系电话： 1.4单位地址： 1.5邮政编码： 1.6办园类型：①公办 ②集体 ③社会办 ④中外合资 ⑤其它 1.7隶属关系：①省 ②市 ③区、县 ④镇、街 ⑤村属 ⑥其它 1.8卫生保健指导单位： 1.9园所性质：①托儿所 ②幼儿园 ③托幼混合 ④日托 ⑤全托 1.10评估级别：①省级示范 ②市基本现代化 ③一类 ④二类 ⑤合格园 ⑥未评级 园舍房屋面积情况（㎡） 2.1总建筑面积： ㎡ 2.2户外活动场地： ㎡ 托班户外活动场地： ㎡ 2.3绿化面积： ㎡ 2.4软质户外场地： ㎡ 2.5活动室总面积： ㎡ 间数： 间 （①与寝室合用 ②与寝室分开） 2.6卫生间总面积： ㎡ 间数： 间 2.7保健室面积： ㎡ 隔离室面积： ㎡ ①有 ②隔离床 ③无 2.8厨房： 2.8.1粗加工间： ㎡ 2.8.2烹调间： ㎡ 2.8.3食品仓库： ㎡ 2.8.4熟食间： ㎡ 2.8.5用具消毒间： ㎡ 2.8.6卫生许可证：①有 ③无 规模： 3.1托儿班 个班 人 3.2小班 个班 人 3.3中班 个班 人 3.4大班 个班 人 3.5全日制 个班 人 3.6寄宿制 个班 人 4．教职工总数： 人 4.1教师： 人 4.2保育员： 人 4.3保健人员： 人 4.4当年健康检查人数： 人 4.4.1当年健康检查合格人数： 人 5．卫生保健人员情况 5.1姓名： 5.2年龄： 5.3学历： 5.4职称： 5.5培训情况： 5.6从事保健工作年数： 6．保健器材配备 6.1保健室的保健器材 6.1.1消毒柜 台 6.1.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台 6.1.3对数视力灯 台 6.1.4身高测量器 台 6.1.5杠杆秤 台 6.1.6身长测量板（三岁以内用） 台 6.1.7血压计 台 6.1.8听诊器 台 6.1.9隔离床 张 6.2食堂的保健器材： 6.2.1消毒柜 台 6.2.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台 6.2.3蒸汽消毒 台 6.3班级的保健器材 6.3.1消毒柜 台 6.3.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台 6.3.3空调（紫外线、臭氧、其它） 台 6.3.4活动毛巾架（紫外线、臭氧、其它） 只 6.3.5茶杯箱（紫外线、臭氧、其它） 只 填表人： 填表日期（单位盖章）： 年 月 日 备注：除上述资料外，还应提交以下材料： 申办机构及个人的有关证件；机构法人证件、个人身份证的原件和复印件 保