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葛均波院士-CAG
CAG,尤其是经桡动脉行CAG时,多数导管室均使用多功能造影导管。对于造影右冠时,若反复“跳入”圆锥支,可有以下几种方法处置:压力正常时,逆时针轻微旋转导管并缓慢向外拔出,随着心跳,部分可进入主支。需叮嘱助手务必轻微“冒烟”,一旦压力掉下来,立即拔出来。另外就是直接换JR4造影导管。或者将多功能造影导管“塑形”。将头端第二个弯曲捋直,仅留下第一个弯曲即可。若是你对导管很有手感,助手配合比较到位的情况下,在由圆锥支退出的同时,助手推注造影剂,会人为的多功能管头端捋直,瞬时进入右冠主支。大佬们叫之“运动法进入右冠”。但切忌此操作有一定风险。个人认为,技术很重要,但不如换根JR4来的实在,且安全。还有就是多功能导管在后前位不能很好的进入左冠口,此时可将机器打至左前45°,送至左冠窦,上提导管,同时嘱患者深吸气,并左右轻微旋转导管,可顺利进入左冠口,不需要更换JL3.5/4了。
经桡动脉右冠造影时经常会出现TIG导管进入窦房结动脉,情况分为几种:1、压力衰减必须退出,推注造影剂时发生室颤可能性太大;2、压力无衰减,如果反复手法操作尝试不能进入右冠,可以缓慢均匀推注造影剂(TIG有侧孔),很少会发生室颤;3、从窦房结动脉退出后如果能够顶在右冠口,可以利用TIG的侧孔完成造影;4、如果担心反复进出导管对外周动脉的损伤,可以将0.035“导丝的直头送入TIG撑直头端,但一定不能送出导管,基本都能顺利完成造影;5、当然如果不担心反复进出导管,可以对TIG塑型或者干脆换用JR导管。
复杂冠脉病变精准介入四注意
近年心血管病尤其冠心病流行日益严峻,有效预防发病、延缓病情进展和救治复杂冠脉病变成为亟待攻克的临床壁垒。如今,经皮冠脉介入治疗(PCI)跃然成为冠状动脉粥样硬化性病变的一线治疗选择。而且,随着术者操作技巧与介入设备的日益改进,以往被视为介入治疗禁区的左主干病变、慢性完全闭塞病变(CTO)、三支病变和分叉病变等复杂冠脉病变逐渐向PCI敞开怀抱。人们欣喜地看到它正在或还将经历一次次蜕变,一次次超越自我局限,一次次将不可能变为可能。但要实现精准介入治疗,还需解决以下四个问题。
1.?STEMI合并多支血管病变:优选一次还是分次策略?
临床医生常遇到冠脉造影提示≥两支冠脉狭窄超过50%或左主干病变患者,优选一次还是多次策略,现仍存争议。
同时处理非梗死相关血管对供血区心肌的潜在威胁,高致栓状态、手术复杂性、手术时间延长及术后90d死亡率增加等桎梏令介入医生却步:北美介入医生的一次干预比例为12.6%,西欧、东欧、澳大利亚/新西兰依次为10.5%、6.6%和6.1%,中国的数据不得而知。治疗药物/介入器械研发、实践经验积累和广泛采用经桡动脉径路或能改观这一现状。2013年发布的PRAMI研究,对465例无休克伴多支病变的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者平均随访2.3年,佐证了完全血运重建策略的合理性(N?Engl?J?Med.2013,369:1115)。?同年,对合并休克和心脏骤停复苏患者行直接?PCI?的研究为一次策略可改善临床结局提供初步证据:更完全的血运重建可提高6个月生存率;持续休克患者可考虑一次处理其他病变,决策主要取决于非梗死相关病变的复杂性和供血范围(JACC?Cardiovasc?Interv.2013,6:115)。
2013年ACCF/AHA?STEMI诊治指南建议:病情稳定患者,不鼓励实施直接PCI同时处理非梗死相关血管;心脏泵衰竭所致心原性休克患者,直接PCI同时处理严重狭窄的较大非梗死相关血管,或有助于改善血液动力学障碍。对于该问题,阜外心血管病医院颜红兵教授认为:
☆?大部分反对一次PCI策略者多依据间接或回顾性证据,局限性显而易见。指南仅是确定一个标准,并非“清规戒律”。
☆?不应将文献报告一次PCI策略的高死亡率简单归咎于非梗死相关血管干预本身,或许为术中未评估某些相关因素所致。缺乏随机证据的情况下,一次或分次PCI策略孰优孰劣尚无定论。
☆?经冠脉造影评估整个冠脉解剖后确定需处理病变,尽可能检测血流储备分数(FFR),有助术者明确分次PCI所要干预病变;除伴心原性休克患者,多数证据倾向分次PCI策略,术者认为必要时也可选择一次PCI策略。
☆?可靠抗栓治疗和非复杂冠脉病变前提下,两种情况可选一次PCI策略:造影提示多支梗死相关血管可能;心原性休克患者存在多处非梗死相关血管严重狭窄。
2.?慢性完全闭塞病变:介入治疗成功要素有哪些?
CTO病变介入手术成功往往取决于天时、地利、人和。天时即指现有强支撑力指引导管、专用导引导丝、特殊器械和血管内超声(IVUS)等技术保障;地利包括病变时程、闭塞端形态、闭塞段长度、闭塞近端血管迂曲度、有无钙化、有无侧支血管等;人和涉及术者技术、经验、体力以及与相关学科人
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