2、吴安华临床医师使用抗菌药物需注意的几个问题2017年卫生厅班.ppt

20130310 吴安华 抗菌药物临床应用基本原则与外科预防性使用 吴安华 医学博士，教授 中南大学湘雅医院医院感染控制中心 常见问题举例1 男，58岁，急性蛛网膜下腔出血，发热，38℃-39℃，偶有寒战，无咳嗽咳痰，大便正常，留置导尿管。体查：浅昏迷，口腔无白膜，颈软，心肺无异常，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。检查：血WBC20X109，N90.0%，尿常规：正常，血培养：大肠埃希菌，尿培养，大肠埃希菌，计数大于106，尿培养与血培养大肠埃希菌药敏结果相同。 如何诊断和处置该患者的感染情况？ 常见问题举例2 手术切口脂肪液化和手术切口感染的鉴别要点 临床表现（全身+局部） 血常规 渗液涂片显微镜检查 渗液培养结果 CRP与PCT检查结果 换药效果 抗菌药物治疗效果 常见问题举例3 男，35岁，重度颅脑外伤手术后，气管切开，仍昏迷，不发热，痰少。体查：深度昏迷，口腔无白膜，颈软，双肺呼吸音略粗，无干湿性啰音，心率70次每分，律齐，腹部平软无压痛，肝脾未扪及，假性导尿。血WBC+DC正常，尿常规正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培养：PDR-AB。 请问如何诊断和处置感染情况。 常见问题举例4 女，28岁，急性阑尾炎手术后4天，低热，伤口敷料潮湿，换药时发现伤口有黄色脓液流出，无恶臭，无咳嗽咳痰，大小便正常。体查：一般情况可，心肺无异常，腹平，手术部位敷料潮湿带黄色，去除敷料见切口有黄色脓液覆盖。血WBC正常，N86%，尿常规正常，二次脓液培养菌阴性，血培养阴性。 如何诊断和处置该患者的感染情况？ 一、几个基本概念 二、合理使用抗菌药物的定义 在明确指征下，选用适宜的抗菌药物，采用适当的剂量与疗程，达到杀灭致病微生物和/或控制感染的目的；同时采用各种相应措施增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。 实用抗菌药物学 戴自英 明确用药指征 治疗用药 治疗已经存在的感染。 预防用药 用于防止目前不存在，但可能发生的某种感染的出现。通常是指在一定的易于发生某种感染的情况下。 明确联合用药指征 三、治疗性使用抗菌药物前需考虑 如何及早确立感染性疾病的存在与诊断，特别是病原学诊断。 判断是否有感染？ 判断感染部位在哪里？ 可能是什么病原体感染？ 如何判断是什么病原体感染？病原体检查，药物敏感实验 感染诊断 1、感染症状： 2、感染体征： 3、提示感染的实验室指标 血WBC及分类 C反应蛋白(CRP) 降钙素原（PCT) G试验与GM试验（真菌感染） 4、病原学检查 革兰染色 细菌培养 治疗性应用指征：诊断为细菌性感染者 1、初步诊断为细菌性感染者 2、经病原检查确诊为细菌性感染者 3、由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染 无指征治疗应用抗菌药物 1、缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者。 2、以及病毒性感染者。 1、尽早查明感染病原，调整抗菌药物 经验治疗，危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物 获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 2、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)。 人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)。 临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。 3、应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案 包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 4、抗菌治疗疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 败血症：症状消退后1-2周，清除病原菌。 感染性心内膜炎：杀菌剂，4-6周。 化脓性脑膜炎：症状消失，CSF正常 伤寒：体温正常后7-10天。 布鲁菌病：6周或以上。 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：不少于10天。 深部真菌病、结核病等需较长的疗程。 骨髓炎：根据临床确定 成人 急性 42天 成人 慢性 至血沉正常（3月以上） 儿童 急性 葡萄球菌或肠杆菌科细菌 21天 儿童 慢性 急性 链球菌、脑膜炎球