试验合同-北京大学口腔医学院口腔医疗器械检验中心.DOC

检验金瓷结合强度有关说明 关于委托检验定制式义齿“金瓷结合强度”单项试验的有关说明： 1．请按照YY 0621-2008医药行业标准进行检测“金属-陶瓷结合特性”的厂家按下页示例填写。 2．在样品寄出之前先自检样品的尺寸是否符合标准要求。 3. 请在样品包装上贴上产品名称及匹配的合金及瓷粉。 4. 请将填写好的检验委托合同及附件的电子版发到以下信箱: ypsf@ 5.请在委托单位盖章处写清负责人的名字,以便邮寄检验报告时有误。 6.如以个人名义汇款的单位请事先与中心财务联系0105264。 JL-C05-01-02-06 国家食品药品监督管理局北大医疗器械质量监督检验中心 检 验 委 托 合 同 样品编号 ：PU - -20 - 委托方 委托方地址 邮 编 生产单位 生产单位地址 联系人 手机 电话 传真 样品英文 名称 / 样品中文 名称 金属-陶瓷结合试样 型号 / □见清单 规格\数量 (含附件) 6个 □见清单 产品批号 / □见清单 生产日期 □ 见清单 色号 / 来样方式 □送样 □抽样 □邮寄 随样资料 □ 标准；□ 中文使用说明书；□ 英文使用说明书； 样品处置/储存条件 □ 无特殊要求 特殊条件: 温度 ℃～ ℃ 湿度: %RH～ %RH 检验方法 □标准方法 □ 客户制定的方法 □非标准方法 □ 双方协商的方法 检验依据 YY 0621-2008 《牙科金属 烤瓷修复体系》 检验项目 理化性能：□全项目□微生物 □无菌 □热原 部分项目 (各项名称)：金属-陶瓷结合特性 生物性能：□全项目□部分项目(各项名称): 检验类别 □注册检验 □委托检验 □进口注册检验 □认证检验 □认证监督检验 □注册补充检验（原检验报号 检验报告结论 □总结论 □单项结论 □实测数据 □附件 报告获取方式 □自取 □快递 剩余样品 处理 □ 自取（30天后，不取回样品的，视为委托方同意由承检方对该样品进行处置） □ 邮寄（收方付款。邮寄样品存在风险，途中发生丢失、损坏等问题，本中心恕不负责） □ 中心销毁（由中心销毁的样品，交付报告后保留一个月） 注：已开封样品由中心销毁，不予退回，特殊情况另议 注：以上信息由委托方填写，字体要清楚工整，以“√”表示所选项，以下内容由双方协商。 检 验 时 间 理化性能 □ 50个工作日 说明:计算实际工作天数应扣除双方确认的中断天数（如企业修标）或特殊样本 若您提供的样品有项目需要分包，您是否同意将您的样品送分包单位进行检验：□ 同意 □ 不同意 收费标准 □预收款（金额）： 元 □生物（金额）： 元 评审意见：□a类（常规例行项目）评审意见：我中心可承检此项目。 需要说明的事项： 。 评审人： □b类(新的、复杂的、重大项目) 评审意见： 。 评审人： 委托单位盖章/签字 委托日期： 年 月 日 检验单位盖章 经 办 人签字 受理日期： 年 月 日 备注 注 1、本合同经双方签字盖章后生效。2、若因特殊情况，委托方提出检验中断的申请，需经批准后，费用按实际完成的项目结算。 联系地址：北京市海淀区中关村南大街22号北京大学口腔医学院科研楼六层 邮编：100081 网址： 邮箱:ypsf@ 联系电话：(010) 传真：(010)附件： 送样单位提供金属-陶瓷结合试样所使用的原材料情况 弹性模量值： 产品名称 色号 型号 生产批号 生产商 XXX合金 / XXX瓷粉 遮色瓷 牙本质瓷