食管胃静脉曲张内镜治疗后近期出血的常见技术-第三军医大学学报.DOC

食管胃静脉曲张内镜治疗后近期出血的常见技术因素与防范 孙自勤，魏 志，尚瑞莲，孙艾茜 （250031济南，济南军区总医院消化内科） [关键词] 食管胃静脉曲张；套扎治疗；组织粘合剂注射术；近期出血；技术因素 [中图法分类号］ R167 ［文献标志码］ B [通信作者] 孙自勤，电话：（0531E-mail：ziqins@126.com [优先出版] /kcms/detail/51.1095.R0951.001.html(2014-11-10) 近年来，随着消化内镜技术的飞速发展和进步，内镜治疗已成为食管胃静脉曲张（esophageal and gastric varices, EGV）的首选治疗方法[1]。但内镜治疗后再出血的风险较高，有些患者的术后出血甚至是致死性的。治疗后发生近期出血的发生率也很高，文献[2-5]报道，内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）后近期再次出血的发生率为9%～19%，食管静脉曲张硬化治疗后再出血的发生率36.2%，胃静脉曲张粘合剂栓塞术后再出血发生率10%～31%。 尽管EGV内镜治疗后近期再出血危险因素分析的文章很多[6-11]，但较少分析技术因素在术后近期出血中的影响。我们认为，术中操作不当引起的术后出血是一个不容忽视的问题。我院自1985年开始用内镜治疗EGV，共完成1万多例次。急诊出血抢救成功率达95％以上，曲张静脉消失率达97%以上。术后近期再次出血发生率4.16%，低于文献报道，少数发生术后出血者也得到了及时有效的治疗，无1例发生医疗纠纷。对技术层面导致再出血的因素和防范措施，笔者总结自己的体会报告如下。 1 关于EVL后近期再出血常见操作技术因素 1.1 结扎的血管球不饱满 食管静脉曲张套扎的主要方法是将曲张的食管静脉吸引成球状并在其根部结扎形成顶端膨大而基底相对狭小的蘑菇状，结扎的静脉球饱满则阻断血流快、橡胶圈不易滑掉出血。所以结扎的血管球足够大是防止术后近期出血的重要保证。反之，如果结扎的血管球过小，则皮圈易于脱落，或阻断血流不彻底，这是术后发生出血的常见技术原因之一。血管球不够大的常见原因有预留的套筒空间过小、没有吸引到全视野变红或在套圈释放过程中提前解除吸引。 1.2 遗漏粗大的或出血风险很高的曲张血管 一般来说，食管下段的曲张静脉较粗，血流较快，出血风险较高，而传统的食管静脉曲张套扎的方法多为“螺旋式套扎法”，即套扎过程中，先从1条曲张静脉的下端开始结扎，然后依次退镜结扎其他的曲张静脉，结果是最后结扎的血管在下方有4～5cm曲张静脉的遗留，其他部位的血管结扎后该处血管内的压力将会进一步增加，成为术后出血的隐患。因此，我们采取的方法是自齿状线开始，对所有的曲张静脉在其最下端进行结扎，尽可能消除贲门食管区曲张静脉，我们称之为“横向密集结扎”。另外，在结扎的先后顺序上应该结扎出血风险最高的曲张静脉。 结扎的血管球有破损 如果血管球在吸引过程中或结扎后破损，可使血管球出血，萎缩，皮圈随之脱落。因此，保持所结扎血管球的完整性是减少术后出血的保证。为防止血管球破损，在操作过程中尽可能避开糜烂或溃疡面，防止吸引导致大出血。见到活动性出血部位，要先在出血点下方结扎，再在其上方结扎。 1.4 曲张静脉结扎不完全 血管过粗，或结扎时没有对准曲张静脉进行吸引，结扎的血管球不能将曲张静脉扎全，结痂或脱痂过程中就会发生出血。当遇到过于粗大的曲张静脉时，应将套扎器前端置于血管的中央进行吸引并结扎，避免吸偏造成血管不能被完全结扎。曲张血管过粗或结扎不完全时，套扎后可以补充注射硬化剂，其方法是在两个结扎静脉球中间或未完全结扎的曲张血管内注射硬化剂，每点注射1%乙氧硬化醇1～3mL，总剂量10～20mL左右。 1.5 窥视不清，盲目结扎 看不清视野进行盲目结扎，会造成结扎部位不准确，甚至会将前一个血管球扎在一起，两个球互相牵连往往会引起撕裂，造成难以控制的大出血。所以，在结扎的过程中要保持良好的视野，尽可能避免盲目套扎。 EVL后近期再出血的处理 术后一旦发生大出血，如不采取有效措施，可造成严重后果。所以，术后应严密观察患者的病情变化，当发现出血时，应当机立断，迅速采取有效的处理措施。首先保持患者的呼吸道通畅，并迅速纠正失血性休克。同时进行止血治疗：如足量应用PPI、生长抑素等药物。脱痂期出血往往会因出血量大而迅猛，易发生失血性休克，甚至危及患者生命，应该进行积极的治疗，如内镜下套扎、硬化或组织粘合剂注射治疗，三腔管压迫止血，放射介入治疗或手术治疗等。近年来我们应用内镜下套扎或硬化剂注射的方法成功使5例发生术后大出血的患者转危为安。 3 胃静