（急）诊医疗保险待遇-华南理工大学.PPT

（八）居民医保基金年度累计最高支付限额 参保学生住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个居民医保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。（2011年度为18.4万元） 三、就医须知及待遇标准 （九）关于待遇追溯问题 1. 待遇追溯相关情形。 在同一居民医保年度内11月30日前，大中专学生参保缴费到账的，其待遇享受起始点为当年的9月1日，待遇追溯期从9月１日起至缴费的当月止。 2. 属于可追溯医保待遇的月份里发生符合规定的基本医疗费用，按以下办法办理： （1）住院、急诊留观以及登记有效期内的门诊特定项目、指定慢性病。按“参保学生先交押金，医疗机构延迟结算”方式操作。。 三、就医须知及待遇标准 步骤如下： 参保学生在发生上述费用时，应向定点医疗机构告知已参保或准备参保，与定点医疗机构协商后可向其缴纳与当次医疗费等额的押金，先离院，待能正常享受居民医保待遇后，凭医保卡或社保卡、有效身份证件、押金收据、出院小结到原发生费用的医疗机构办理费用结算注意：若有多笔费用需追溯的，参保学生须按费用发生的先后顺序到原就医的我市定点医疗机构通过信息系统办理结算！ （2）普通门（急）诊及产前门诊检查。 按零星报销的有关规定办理。 三、就医须知及待遇标准 四、异地就医 （一）异地就医范围 参保学生属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇： 1．经审批同意转诊到异地医疗机构住院的； 2．异地急诊住院或急诊留观的； 3．在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或异地学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、已办理确认登记手续的门诊特定项目、指定慢性病治疗或急诊的； 4．政策规定的其他异地就医。 不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。 四、异地就医 （二）异地就医管理 参保学生异地就医的，按照我市异地就医管理的有关规定执行。 四、异地就医 五、零星报销 通常情况下，参保学生应在我市社会保险定点医疗机构就医，属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账结算，无需再办理报销手续。以下情形发生的基本医疗费用可到我市医保经办机构办理零星报销手续： （一）符合异地就医范围的基本医疗费用； （二）经核准，参保学生确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用； （三）因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补办系统结算的、已由参保学生垫付的基本医疗费用； （四）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。 五、零星报销 符合以上规定的医疗费用，参保学生应当在规定的时间内内携带以下资料，向广州市医保经办机构申请零星报销： （一）医疗保险凭证原件及正反面复印件； （二）医疗费用开支明细清单（或医疗机构证明的手工记录清单）； （四）财税部门印制的医疗收费收据或发票； （五）相关病历资料及其他资料。 经审核结算后，属于居民医保基金支付的费用将划拨到参保学生社保卡（医保卡）。 五、零星报销 参保学生使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例如下： （一）使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的乙类药品，个人先自付费用比例为5％。 （二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例为：治疗项目10％；检查项目15％；可单独收费的一次性医用材料10％；安装各种人造器官和体内置放材料20％。 六、个人先自付费用比例 七、就医管理有关规定 （一）参保人在我市定点医疗机构就医时须出示有效的医疗保险凭证，在出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。 （二）参保人不得伪造医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。 （三）参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医、记帐或费用报销。  七、就医管理有关规定 七、就医管理有关规定 （四）参保人不得要求定点医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准后故意延长住院时间。 （五）参保人个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，情节严重构成犯罪的依法追究刑事责任。 ? 本宣传资料未尽之处，可通过以下方式查询：1．网站：广州市人力资源和社会保障局网址：广州医保管理网网址：2．电话：省、市咨询热线：123333.学校医院医保办电话 谢谢！ 大学生城镇居民基本医疗保险 知识讲座