（钟秋生）类风湿关节炎治疗-东莞市医学会.PPT

类风湿关节炎治疗（病历讨论） 东莞市石龙人民医院　钟秋生 讨论　 患者根据症状、体征及有关检查结果，既符合1987年美国风湿病学会（ACR）关于类风湿关节炎(RA)的分类标准，也符合ACR/EULAR 2010年RA分类标准。同时还符合中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会关于原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）基于骨密度测定的诊断标准。 确诊： 1.类风湿关节炎 2.骨质疏松症 讨论　 RA药物治疗有非甾体抗炎药（NSAIDs）,这类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物。 NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。 讨论　 根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使用中应注意以下几点： ①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化； ②尽可能用最低有效量、短疗程； ③一般先选用一种NSAIDs，应用数日至1周无明显疗效时应加到足量，如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs ； ④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂； ⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs ； ⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAIDs，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生； ⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs ； ⑧注意血常规和肝肾功能的定期监测。 本例患者选用半衰期较短的洛索洛芬钠治疗，但效果欠佳。 2009年美国老年病协会（AGS）新指南 严格限制NSAIDs治疗老年患者 由于NSAIDs的心血管风险、消化道副反应常超过治疗获益 禁用NSAIDs治疗年龄?75岁老年患者的慢性疼痛 建议所有中、重度疼痛或疼痛导致生活质量明显下降的老年患者，应考虑使用曲马多治疗 The new guidelines in the August issue of the Journal of the American Geriatrics Society. 讨论　 改善病情抗风湿药（DMARDs）:该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1-6个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDS）。 这些药物不具有具备明显的止痛和抗炎作用，但延缓或控制病情的进展。临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。 病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。 主要联合用药方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2种或3种联合。亦可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。 本例患者选用MTX+LEF，长期效果也欠佳。 讨论　 生物制剂：可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂、白细胞介素（IL）-1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等，但由于价格昂贵，限制其使用。 依那西普治疗RA和AS的建议 2013版 中国专家组 中华医学杂志.2013;93（5）,1363-9 适应证：RA 治疗目标: 首要目标是达到病情缓解, 而对于病程较长的RA患者, 达到低疾病活动度（LDA）可作为一条替代目标 病人应符合: (1) 1987年ACR颁布的成人RA分类标准 或者 (2) EULAR与ACR联合制订的新版成人RA 分类标准 适应证：RA 病人还应同时符合以下至少一种条件: ■早期RA（病程6个月）: 高疾病活动度伴有预后不良因素的早期RA 长病程RA （病程≥6个月） : 中或高疾病活动度的长病程RA经过一种或以上传统DMARDs充分治疗3个月疗效不佳者可以加用或换用依那西普治疗 其他生物制剂治疗疗效不佳或发生严重不良反应或不耐受的RA患者 定义:传统治疗失败 即至少一种传统DMARDs充分治疗但无效或病人不耐受 充分治疗的定义： 传统DMARDs以标准目标剂量（standard target dose）治疗至少3个月, 但起始剂量可以因人而异 如果不能耐受标准目标剂量, 则以治疗剂量（therapeutic dose）持续治疗至少3个月 关于有预后不良因素的RA 不良预后因素者 基线期有影像学证实的骨侵蚀 抗CCP抗体和/或类风湿因子阳性 关节外表现 躯体功能差（健康评估问卷或类似评估工具证实） 本例患者根据上述指南，可应用生物制剂，无奈条件所限，不能用