Tissue Hearing Express慈善助听器申请表 - ABC Tissue Hearing.PDF

Tissue Hearing Express慈善助听器申请表 温馨提示 ※请逐项勾选同意 同意 1. 水能载舟，亦能覆舟，小心使用，以策安全。 同意 2. 赠送给您的是模拟助听器，不是数码助听器。 同意 3. 在收到并受理申请表后会尽快派送，但无法保证到货日期。 同意 4. 提交的申请表无论受理与否，皆不另行通知，也不会将原申请表寄回。 我们 ( 申请人和使用者) 已经详细阅读并且完全接受以下的免责声明 ※请逐项勾选同意 同意 1. 如果你的听力正常, 不应该配戴助听器, 否则会受到严重伤害。 同意 2. 如果你是听障者，建议你于戴上助听器后，由低而高调整至适度音量, 过高的音量可使听觉受到再次损害。 同意 3. 此助听器为无私奉献的公益赠送，但并不保证适用于每位人士，于使用前请先征询专业医生或专业医疗机构之意见， 使用时如感 觉不适，应该立即停止继续使用，并向专业医生或专业医疗机构寻求专业指导。 同意 4. 赠送者郑重声明，对于赠送的助听器质量或配戴之后的一切后果，不负任何责任，一切责任使用者自负 ! 同意 5. 如受赠者申请、配戴或使用本赠送品或将本赠送品转予其他人使用即表示受赠者或任何第三方接受此免责声明。 同意 6. 任何使用者一旦启用本助听器即表示接受以上全部条款。 同意 7. 本申请表格的目的是用来处理数以万计的求助邮件，不作他用，本慈善机构会有很多义工和员工帮忙处理邮件，故本慈善机构不 能保证所有义工和员工的行为，请您自己衡量和决定，你要自已负责有可能产生的一切后果，当阁下填表之时即表示愿意自己承 担一切责任，不得向本慈善机构追究任何责任。 同意 8. 任何申请者和使用者一旦填写申请表、交出身分证副本、残疾人证副本(如有)、听力图副本和启用本助听器即表示，已经详读、 清楚了解，无异议同意并接受以上全部免责声明条款。(**配戴者年满15岁以上可免附听力图) 注-1：如果没有残疾人证，学校或单位出证明也可以，但听力图副本一定要有，我们的听力师才能做正确建议给您，这对您是好的。 (**配戴者年满30岁以上可免附听力图) 注-2：以后所有来往信件，请在右上角写上您的身分证号码，您的身分证号码就是您以后的服务号码，地址尽量详细，正楷以便邮递。 注-3：收到助听器后请尽速到使用者意见调查表页面，填写满意度调查表，若未填写，日后无法进行维修及服务。 本团体接受天籁列车的免责声明，一切后果本团体自己承担，并同意以下条款 : ※请逐项勾选同意 同意 1. 魏基成天籁列车慈善机构拥有最终审定是否赠送助听器给本团体的权力。 同意 2. 保证绝不将获赠的助听器转移作为商业用途。 同意 3. 保证实时将助听器交给配戴者使用。 同意 4. 负责依据助听器所附带之说明书及卫教手册内容指导配戴者正确使用方法。 同意 5. 当配戴者收到助听器后，会尽速以电邮( abc8899@)回传全体配戴者的团体照，并将照片存入DVD后寄给魏基成先生。 团体申请表格 应检附以下1-4项文件，请先将各项文件电邮(abc8899@)以便提早处理，再邮寄到台湾新北市新店邮政12-66号 天籁列车审批单位收 (以平信寄出即可，邮 资约人民币3元。实际邮资依各地有差别。) 1.签名盖章申请表格正本。 2.执照副本。 3.签名盖章使用者明细表，请参考附件。 4.医疗院所检测之听力图副本 (**配戴者年满15岁以上可免附听力图) 谨向 澳洲 Tissue Hearing Express, 魏基成天籁列车慈善机构申请慈善助听器 台 机构名稱: 机构性质: 机构总人数: 地址： 省 市 邮码 ※地址请以正楷填写清楚 ※地址填写顺序范例: 农村：xx省xx市xx区/县xx街道办事处xx村xx路xx号 / 城市：xx省xx市xx区/县xx （小区名