听觉辅具租借服务申请表编号：填表日期：年月日1、基本资料姓名.DOC

聽覺輔具租借服務申請表 編號： 填表日期： 年 月 日 基本資料 姓名 出生日期 性別 障礙類別 等級 身分證字號 戶籍住址 電話 居住地址 手機 聯絡人 關係 聯絡電話 經濟狀況 □一般戶 □中低收入戶 □低收入戶 身份 貳、申請服務項目(由社工填寫) 服務項目 服務期間 檢附資料 □出租服務 □出借服務 □其他服務 □一個月 □二個月 □三個月 □身心障礙手冊 □聽力圖 □低收入戶證明 □其他 参、聽力評估服務(聽力師填寫) 評估日期： 年 月 日 聽力師： 評估內容與建議： 肆、租借服務 輔具名稱 輔具序號 數量 租借日期 歸還日期 押金 租金 歸還日期 退還押金 經手人 備註 社工：