听觉障碍-基隆市特教资源中心.DOC

繳交表件? 基隆市104學年度特殊需求學生鑑定資料表(聽覺障礙) □國小□國中□高中 □第一次提報□再鑑定□轉銜階段□移除特教身份 報名表編號 － 學生姓名 身分證字號 學生年級 請具下列文件之一(可複選) □有效期限之身心障礙手冊(證明) 身心障礙手冊： 聽覺障礙，障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 身心障礙證明： 障礙代碼： 身心障礙手冊／證明正面 身心障礙手冊／證明 正面 身心障礙手冊／證明 反面 □醫療診斷證明 醫療診斷 證明 (具備以下任一項證明) □檢附 教學醫院等級醫院專科醫師開具的半年內醫療診斷證明(附六個月內聽力圖) □檢附有效期內聯合評估報告記載聽力損失符合左列基準 診斷結果 □聽覺障礙 □其他: □非特教生 醫療院所 診斷時間 年 月 日 建議及 處方 建議: 醫師是否建議用藥：□否 □是（藥名：_____________、劑量：_____________） 目前學生服藥情形：□否 □是(□持續服藥中□斷斷續續，原因：____________） 目前學業成就 上學期 第一次成績考查 第二次成績考查 第三次成績考查 成績 科目 分數 名次 全班 總人數 分數 名次 全班 總人數 分數 名次 全班 總人數 國語 數學 社會 自然 英語 TONI III 原始分數 智商 百分等級 施測者 與日期 聽覺評估 結果摘要 (聽力檢查結果及聽力圖證明、聽覺障礙學生學習現況調查表) 聽覺障礙學生 「學習現況調查表」 (附件一為必填) 教師建議: 特殊教育需求 評估結果摘要 (修訂畢保德圖畫詞彙測驗、基礎數學概念評量、國民小學閱讀理解篩選測驗) 教師觀察 溝通能力 學業表現 生活自理 生理感官 社會人際 情緒控制 家庭現況 其他 評估結果 其他專業人員 其他專業人員評估結果 □無 □有 評估結果 及建議 評估者／職稱 評估者／職稱 綜合分析 初判 □確認聽覺障礙 □疑似聽覺障礙 □非特教生 □其他_______________ 家長安置意願 安置建議 國小 □集中式特教班 □不分類資源班 □巡迴輔導：□視覺障礙巡迴輔導 □在家教育巡迴輔導 □情緒行為障礙巡迴輔導 □自閉症巡迴輔導 □其他 國中 □集中式特教班 □不分類資源班 □巡迴輔導：□視覺障礙巡迴輔導 □在家教育巡迴輔導 □不分類巡迴輔導 （□情緒行為障礙巡迴輔導 □自閉症巡迴輔導） □其他 高中 特殊需求 酌減班級人數 □是，原因: □否 特殊需求課程 □生活管理 □社會技巧 □學習策略 □定向行動 □點字 □溝通訓練 □動作機能訓練 □輔助科技應用 □其他： 課程調整 □簡化 □減量 □分解 □替代 □其他： 助理人員 □協助行動 □協助生活自理 □協助處理嚴重行為問題 □其他： 專業團隊需求 □無此項需求 □有此需求：(參考學校功能篩檢表或專業人員評估報告或聯合評估報告) □物理 □職能 □語言 □心理 □專業團隊評估 □聽力評估 □職業輔導 □定向行動 □社工人員介入 □其他：________ 勾選以上服務，請說明需治療師服務的原因： ： ： ： 輔具 □無此項需求 □有此需求： □助聽器材 □大字書 □點字書 □擴視機 □放大鏡 □點字機 □輪椅 □輔具評估 □語音報讀光碟播放器 □其他：_________ 無障礙環境 □無此項需求 □有此需求： □特殊桌椅 □廁所 □電梯 □斜坡道 □樓梯扶手 □教室位置調整 □教室座位安排 □其他：___________________ 特殊需求 考場服務 □現場報讀 □電腦作答 □延長考試時間 □延長作答時間20分鐘 □座位安排 □教室位置 □提早5分鐘入場 □語音報讀 □安排在一樓或設有電梯之試場應