老化肾脏之生理改变-台湾老年学暨老年医学会.PDFVIP

老化腎臟之生理改變 楊雅斐 嚴崇仁 國立臺灣大學醫學院附設醫院內科部 前言 隨著年紀由成熟期進入老年期，腎臟會有一些構造上的改變和功能上的衰退，生理上許多預留 能力（reserve ）開始漸漸減少。這樣的過程稱之為恆定維持力縮減（homeostenosis ）。在一般情 況下，老年人的腎臟仍然能夠維持體液和電解質的平衡。但是，在有壓力或有突發疾病的情況 下，其應變能力則是較為有限。所以，年輕人尚能適應良好的情況，在老年人則可能會出現水 分及電解質的失衡。對這些改變有所認識，將有助於臨床上老人腎臟問題的處理。 腎臟解剖及組織學的改變 隨著年齡的增長，腎臟的組織會漸漸減少。年輕成人腎臟約重 250 至 270 克，但到了 80 1 歲，就只剩 180 至200 克 。腎組織喪失的部份主要在腎皮質，腎髓質則相對變化不大。腎絲球 的總數隨著年齡漸漸減少，其減少和腎臟的重量成正比，腎小管也有平行的變化。30 到50 歲 左右常人由光學顯微鏡可以看到 1 至2%的腎絲球發生透明化（hyalinization ）或硬化（sclerosis ） 現象，70 歲老人平均硬化的腎絲球比例約增為 10 至 12% ，到了80 歲，則甚至可能高達 30% 之多2 。另外在遠曲小管（distal convoluted tubule ）的憩室（diverticula ）的數目會隨年齡而增加， 而這些憩室可能後來會發展成老年人常見的單純性囊泡（simple cyst ）。 除了高血壓及其他腎臟病會影響腎內血管外，老化的過程也會造成腎內血管的變化。正常 老化的過程中，腎內較大的動脈會呈現不同程度的硬化，在併有高血壓的患者此種現象尤其明 顯。小動脈在老化的過程中變化較小，在血壓正常的人中，只有小於20%老化腎臟會出現小動 脈血管的變化。 組織學上老人的腎血管變化可分為兩種。第一種是入球小動脈（afferent arteriole ）的阻塞 而造成腎絲球叢(glomerular tuft)的透明化及塌陷(collapse) 。這樣的過程主要發生在腎皮質。第 二種變化主要發生在近髓質區(juxtaglomerular area) ，入球小動脈和出球小動脈（efferent arteriole ）相連而成為一個引流管（shunt ），血液流至入球小動脈之後直接流出，最後腎絲球因 缺血而壞死。然而流至髓質組織的血流較沒有受到影響。這也是髓質組織較不隨年齡老化的原 3 因之一 。 腎臟生理及病理的改變 一、腎血流 在老化的過程中，腎血流會以每 10 年下降 10%的比例減少。20 幾歲的年輕人腎血流約為 600ml/min/1.73m2 ，但到了80 幾歲就只剩下300ml/min/1.73m2 。這樣的減少是因為入球及出球 小動脈阻力變高的影響。這種因老化而造成的血流量降低並非均勻地分佈於整個腎臟，而是皮 4 質的血流量比髓質有較顯著的降低 。這與組織學上所見皮質血管喪失較多而髓質血管則變化較 少的發現是一致的，而且也解釋了老人腎絲球過濾分率（filtration fraction ）較年輕人高的原因： 因為靠近皮質外側的腎元過濾分率要比近髓質區腎元的過濾分率來得低。 二、腎絲球過濾率 在30~40 歲之後隨著年齡的增長，會有腎絲球過濾率(glomerular filtration rate ，GFR)漸漸 降低的現象。在巴爾地摩的縱向系列追蹤的研究中發現正常人肌酸酐廓清率(creatinine 2 5 clearance ，CCr) 自 30 歲的 140ml/min/1.73m 起隨年齡成線性下降 ，至80 歲時降為 97ml/min/1.73m2 。平均每年下降速度為0.8ml/min/1.73m2 。也有其他的研究發現，這種和年齡 6 有關的腎絲球過濾率下降在黑人比白人明顯 。但是在巴爾地摩研究中有36%的人隨時間經過並 沒有肌酸酐廓清率的下降，甚至其中尚有少數人反呈有顯著意義的