病案质量评价标准.doc

病例环节质量评价标准（非手术科室） 科别 姓名 性别 年龄 床号 住院号 入院 日期 住院 天数 经治 医师 医师 类别 诊断 病例分型 A B C D 项 目 序 号 评 价 点 优 良 劣 病历书写 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 入院记录24小时内完成、规范书写 主诉简明、现病史完整规范 各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录 首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间 病人入院48小时内有上级医师查看 病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师的指导意见和水平 病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间 疑难、重症病例有讨论、抢救有记录 疑难病例及时会诊、参加会诊人员有层次、有记录 转出（入）有记录 患者知情告知要点明确、有签名 特殊检查、治疗有患者知情同意意见（并以现场调查加以评价） 病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名 是 是 是 是 有 体现 有 有 及时、有 有 明确、有 有 规范、有 缺小项、1处不规范 不简明、不规范 部分不全、不规范 部分不全、无时间 有查房但记录不全 有查房但频次数缺1次、记录意见不完善 欠分析、无记录时间 讨论意见2人、以组内查房代替科内讨论 会诊时间48小时、会诊意见不完善 不按时记录、记录不完整、内容缺1项 不完整、要点不明确 同意书内容不完善 项目不规范、修改不完善 缺大项、*涂改严重、*拷贝式书写、 # 24小时未完成或不是经治医师书写。 重要病史不完整、*伪造、主诉不符合实际 阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、 *伪造 *不在8小时完成、#无记录、或不是经治医师书写。 48小时内无上级医师查看（主治24小时内无查看） *缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平 危重症者不按规定记录未能反映病情变化、*伪造 *无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见 会诊时间48小时以上、会诊无指导性意见、*延误诊断 *无记录、内容缺2项以上 *无告知意见记录、无签名 *缺知情同意书 缺2个以上项目、无上级医师修改、无签名 临床诊疗 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断 诊疗计划体现个体化、有针对性 有辅检报告支持诊断 血、尿常规化验及时 输血前5项检查齐全 无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见 专科用药具有针对性、无滥用药品现象 一、二线抗生素使用符合规范和原则 三线抗生素应用有主任意见、特殊用药有会诊记录 用药及其他诊疗效果有分析 无滥用其他辅助药品现象 诊疗并发症 院内感染 住院患者满意度(以现场调查的方式评价) 清晰、有 有 有 24小时 齐全 无、有 有、无 符合 有 有 无 无 无 满意 不充分、无鉴别诊断 不完善、针对性不强 缺项、报告不及时或 描述不详细 24小时但≤48小时 缺小项 针对性不强、处理欠佳 有缺陷、针对性不强 有缺陷、剂量、方法、联用不当 超线用药、预防用药或培养阳性后未及时调整 分析不充分 有缺陷 轻度并发症 轻度感染 基本满意 *诊断错误、诊断名称与ICD10不相称 公式化书写、无针对性、*拷贝式书写 报告不准确、无签名、无复核痕迹、 *缺重要辅检 无血尿常规医嘱或48小时报告 缺两项以上 无针对性、无分析、无处理、*滥检查 无针对性、*有明显滥用药 *违反抗菌素使用原则 *违反原则或无会诊、无主任意见 无分析 *有明显滥用其他辅助药品 重度并发症 重度感染 不满意 主要缺陷简记如下：