保险费付款授权书-南山人寿.pdf

保險費付款授權書 ※用戶號碼含 ”－” 共12碼 (本欄由南山人壽填寫) 用戶 Z ３ － 號碼 受理編號 ：__________________________ 立授權書人（以下簡稱授權人）茲授權南山人壽保險股份有限公司（以下簡稱南山人壽）及授權轉帳機構，得自授權人 帳戶內進行扣繳作業，以 按期繳付要保人與 南山人壽簽訂之保險契約中所約定之各期保險費。 一、授權人填寫欄（以下如有塗改，請授權人於塗改處簽章） 申請日期： 年 月 日 ◎ 授權人姓名： 身分證字號 營利事業統一編號/ ：□□□□□□□□□□ 本 授 出生日期： 年 月 日 與要保人之關係： 權 書 電話：（日） （夜） （行動電話） 生 效 授權人已詳閱且同意本授權書背面之 「保 後 險費付款授權 約定條款」及 「個人資料保 ， 護法遵循條款 」。 所 銀 帳戶原留印鑑【一式二聯】 授 行 □銀行： 銀行、信合社 分行、分社 簽名或印鑑樣式須與開戶印鑑相同 請逐， 權 、 代 聯蓋章或簽名。 繳 其 銀行帳號：□□□□□□□□□□□□□□※請由左至右填寫 之 他 保 機 單 構 原 及 有 □郵局 立帳郵局： 其 郵 他 局 郵局局號 ：□□□□□□□ 帳號 ：□□□□□□□ 轉 轉 帳 帳 或 信 用 卡 代 繳 二、要保人填寫欄 （以下如有塗改，請要保人於塗改處簽章） 授 權 保 單 號 碼 要保人 被保險人 要保人簽章： （請同要保書簽章樣式） ， 01. 即 行 自 02. 動 終 03. 法定代理人簽章： 止 與要保人之關係： 。 04. 要保人為未成年人或受監護宣告或輔助宣告之人時，應由法定代理人( 親自簽章同意) 05. ※不