保险费自动转帐付款授权书-第一金人寿.pdf

第 一 金 人 壽 保 險 股 份 有 限 公 司 110 台北市信義路四段 456 號 13 樓 保險費繳費授權書保險費繳費授權書 保險費繳費授權書保險費繳費授權書 Tel：02 Fax：02 申請日期： 年 月 日 *E01* 信用卡 □首期保險費 □首期+續期保險費 □續期保險費 金融機構 □首期保險費 □首期+續期保險費 □續期保險費 郵局 □首期保險費 □首期+續期保險費 □續期保險費 立授權書人(簡稱授權人)已詳閱授權書約定條款，茲同意授權第一金人壽保險股份有限公司(以下簡稱甲方)自授權人指定的 金融機構/郵局帳戶或信用卡按期扣款代付下列指定保單的應繳保險費。 ※如授權繳納續期保險費時，本授權書應於續期保險費應繳日前一個月的 10 日前寄達第一金人壽。 保單號碼保單號碼(用戶號碼(用戶號碼)：) ： 要保人簽章要保人簽章 ：：(須與要保書簽章樣式相同) 保單號碼保單號碼((用戶號碼用戶號碼)) ：： 要保人簽章要保人簽章 ：： 本人已詳閱並同意本授權書之各項約定條款。 保 1.□□□□□□□□ 單 2.□□□□□□□□ 資 料 法定代理人簽名法定代理人簽名 ： ： 3.□□□□□□□□ 法定代理人簽名法定代理人簽名 ：： 欄 4.□□□□□□□□ ※本授權書上列各保單之要保人必須為同一人。 (要保人如未滿七足歲者，由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名； ※保單號碼如有塗改，請要保人於修改處簽章。 七足歲＜含＞以上未滿二十足歲者，由本人簽名及法定代理人簽名 個 公 帳戶持有人姓名： 司 公司名稱：