中华人民共和国残疾人证申请表（序号：20——）填表人：填表时间.DOC

中华人民共和国残疾人证申请表 （序号：20 — —） 填表人： 填表时间： 宁夏回族自治区银川市永宁县 姓 名 性别 民族 婚否 贴照片处 （2寸近照） 文化程 出生年月 身份证号 现住址 籍贯 度 申请 人基 本情 况 邮 编 联系电话 户口类别 1、农业 2、非农业 姓 名 与其关系 监护 人 联系电话 工作单位 单位性质 职业工种 工作 信息 是否福利企业 1、是2、否 证件申请类型 1、新申请 2、换领申请 3、补办申请 PDF created with pdfFactory Pro trial version  中华人民共和国残疾评定表 宁夏回族自治区银川市永宁县 申请人姓名 申请人身份证 残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项） 1.一级1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病 9.弱视 10.外伤 13.原因不明 2.二级2.白内障 3.三级3.青光眼 4.四级4.沙眼 6.视神经病变 7.视网膜、色素膜病变11.中毒 1.视力 8.屈光不正 12.其它 残疾 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 1.一级1.遗传 5.全身性疾病 6.中耳炎 7.老年性耳聋 9.新生儿窒息13.噪声和爆震 10.高胆红素血症14.其它 2.二级2.母孕期病毒感染 3.三级3.传染性疾病 11.药物中毒 15.原因不明 4.四级4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害 2.听力 测试耳 右耳 0.5 1.0 2.0 4.0 KHZ平均听力损失： 残疾 1.＞90dBHL2.＞80dBHL3.＞ 60dBHL dBHL4.＞40dBHL5.待诊 伴随言语能力情况： dBHL1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能 3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能 左耳 本底噪音： dB（A） 1.唐氏综合症 1.一级2.脑性瘫痪 2.二级3.新生儿病理性黄疸 7.脑梗死 8.脑出血 9.脑炎 13.帕金森氏病 14.多发性硬化 19.癫痫 20.CO中毒 15.脊髓侧索硬化21.其它 16.脑外伤 22.原因不明 11.喉、舌疾病术后17.产伤 3.三级4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病 4.四级5.腭裂 6.智力低下 12.听力障碍 18.孤独症 障碍类型： 1.失语 3.言语 2.运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍 4.发声障碍 残疾 5.儿童言语发育迟滞 语音清晰度： 6.听力障碍所致的语言障碍 7.口吃 1.≤10% 言语能力： 2.≤25% 3.≤45% 4.≤65% 1.不会说话或虽能说，说不出 3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4.初步对话，词少，不流畅 5.基本上能交谈，不太清楚 6.说话正常，声调尚佳 2.只会说几个单词或连贯说话很困难 7.其他 PDF created with pdfFactory Pro trial version  1.脑性瘫痪 1.一级2.发育畸形 2.二级3.侏儒症 7.周围血管疾病 8.肿瘤 13.交通事故 14.脊髓损伤 15.脑外伤 16.其他外伤 17.结核性感染 18.化脓性感染 19.中毒 20.其他 21.原因不明 9.骨关节病 3.三级4.其他先天性或发育障碍10.地方病 4.四级5.脊髓灰质炎 6.脑血管疾病 11.脊髓疾病 12.工伤 肢体残疾一级： 1.四肢瘫 2.截瘫 3.偏瘫 4.单全上肢和双小腿缺失 5.单全下肢和双前臂缺失 6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 7.双全上肢或双全下肢缺失 8.四肢在不同部位缺失 9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 肢体残疾二级： 4.肢体1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4.单全上肢 残疾和单大腿缺失 5.单全下肢和单上臂缺失 6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况） 7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍 肢体残疾三级： 1.双小腿缺失 2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失 4.双手拇指或双手拇指 以外其他手指全部缺失 5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障 碍或二肢功能中度障碍 肢体残疾四级： 1.单小腿缺失 4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度 5.单手拇指以外其他四指全缺失 6.单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺失或失去功能 2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直 9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 11.类似上述的其他肢体功能障碍 1.遗传 1.一级2.脑疾病 2.二级3.内分泌障碍 3.三级4.惊厥性疾病 4.四级5.新生儿窒息 7.发育畸形 8.营养不良 13.其他外伤