四、共济失调的治疗-快猴网.ppt

授课人：葛远 一、定义 共济失调是由于神经系统损伤而引起的运动不协调和平衡障碍。 协调是指平稳、准确和控制良好地完成动作的能力。平衡是指由于各种原因使身体重心偏离稳定位置时，通过自发的、无意识的或反射性的活动以恢复重心稳定的能力。 二、类型 类型 病灶 病因 小脑型 小脑、脑干（与小脑联络的通路） 小脑肿瘤、炎症、血管病和变性病 深感觉障碍型 顶叶或丘脑 末梢神经、神经根、后索、丘脑、神经及神经根炎、脊髓痨、压急顶叶性联合变性、遗传性共济失调 前庭型 前庭及神经和核前庭神经炎和脑干 链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒 额叶型 额叶前部（额－桥－小脑束；网状核－红核－丘脑－皮质束） 额叶肿瘤、炎症、血管病 三、常见表现 （一）协同不良 （二）辨距不良 （三）眼震 （四）意向震颤 （五）失平衡 四、共济失调的治疗 以康复医学临床中较常见的小脑型共济失调为主叙述共济失调的康复治疗。 （一）治疗目的 对小脑型共济失调的治疗目的包括以下诸方面。 （1）改善患者运动的姿势基础：①增强近端稳性②改善平衡调节，使患者学会小范围的运动。 （2）改善主动肌、协同肌、对抗肌的协同，使患者的运动变得平稳和流畅。 （3）在抗重力的位置上，让患者体验有目的的抗重力运动。 （4）改善视固定和眼、手协调，使患者能利用视觉帮助稳定。 （5）在患者的运动中，引入旋转的成分，减轻患者因害怕失调而不自主地或自主地对其运动的限制。 （6）训练患者恢复正常的中线感和垂直感，以使他们在运动中有返回中线的参考点。 （二）治疗的原则 （1）起初训练患者做小范围的平稳而又流畅的运动。范围随着患者的控制改善而逐渐加大。 （2）治疗应集中在训练患者在正常支持基底上（即站立时两足距离正常而不是患者由于害怕不稳定而使两足的距离加大）和在抗重力的位置上训练平衡。 （3）发展在抗重力位置上的平衡，第一步是使位置尽量稳定，其法是增加为提高稳定而设的固定点（如为了站稳可用手扶桌面等）和进行压缩，如在支撑于桌或床上的上肢的肩部向下或在站位上通过骨盆向下进行的压缩。先一部分一部分地进行，直到患者能能控制其身体的单个部分、并对近端的姿势调节和平衡有一些控制为止。 （4）随着治疗的进展，治疗师减少其控制，并慢慢地用下述方法引导。①减少压缩的压力；②减少稳定性固定点的数目；③增大运动的范围，增加患者对平衡的需要；④从远端处理患者，迫使他去控制其较近端的部位；⑤让患者由慢到快地增加运动的速度，然后再降低之；⑥让患者反复尝试发起和停止运动，变换运动的方向，在不失去控制的情况下再发起运动。 （5）在近端加重量200g－2kg以增加躯干和近端的稳定性以降低远端运动的错误。但需注意，近来有些学者认为对于像深感觉型共济失调那样的患者，加重量是有效的；但对于本体感完好的小脑型共济失调患者，效果不甚显著。 （6）以后治疗集中在促进患者的稳定和在特殊位置上的运动控制。 （7）要注意的几点：①在改善姿势稳定和平衡中，负重、压缩、交替轻拍、肢体的空间定位和控住等促进技术是有用的，可以结合情况应用。②对这类患者应用震颤是不适宜的。③PNF中的节律性稳定不适于用来建立这类患者的姿势和近端稳定，因患者的问题是要通过微细的肌控制以调节运动，而不是激发运动单位或保持固定的位置。④在患者仍缺乏姿势稳定和平衡时，不宜在水中运动池中作直立运动，因浮力会加重失平衡。 （一）改善坐位的姿势稳定 （1）患者坐在低的治疗床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，让他伸展脊柱、前倾骨盆，同时尝试用视固定使头在空间定向。一旦能正确地完成，治疗师通过对他的肩、骨盆、膝和踝的分别压缩帮助他了解其身体部位和位置。 （2）在（1）的位置上，练习向各个方向转移体重，练习骨盆的运动，进而让他抬起一手，并探取物品。但仍要保持躯干稳定、骨盆前倾和脊柱伸直。 （3）一旦患者能不用支持地稳坐片刻，就轻轻地推或拉他，使他的重心轻微地移位，以激发他的自动平衡反应。 适应后，治疗师逐步增大其重心的位移程度，但要防止过大，致使其反应过剧而失去控制。 (4)一旦患者能使双上肢游离地进行其他功能活动，治疗师就要利用让患者将上肢在空间的不同地方定位、控住和交替轻拍，促进他对肩胛带的控制，患者以后必须练习向各个方向探取物体，抓放物体，持物作关节全范围的运动。 (5)一旦患者双上肢能游离地活动而无需支持，就要准备作站起的练习：前倾骨盆，伸直脊柱，身体在骨盆上前倾，先作小范围的活动，获得控制后再增大活动范围。 (6)治疗师在患者前方一定距离处竖立一根体操棒，上端持在治疗师手中，下端立于地板上。患者坐在低治疗床上，背部不支持，双足平放地板上，双上肢伸直向前，双手握住体操棒，治疗师通过将棒向患者方向轻轻地推而对他的上肢和肩胛带进行压缩，促进这些部位的稳定。然后再让