健康与告知声明书-中国太平洋保险.DOC

健康与告知声明书 保险单号码 险种名称 投保人 被保险人 投保人与被保险人的关系 申请事项：□申请复效 □增加主/附加合同保额 □补充告知 □其他 告知事项（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写） 第一部分 基本告知事项 被保险人 投保人 1.除本公司产品外，是否已购买或正在申请任何其他公司的人身保险合同？ 若“是”请详述公司名称、险种、保险金额、申请或购买日期； 2.人身保险、人身意外或健康保险投保申请是否曾被拒保、延期、加费或作任何形式的修改？若“是”请详述； 3.是否曾向任何保险公司提出过索赔申请？若“是”请详述； 4.是否正在或计划参加私人性质飞行、潜水、登山或其他任何危险性运动？若“是”请详述； 5.是否曾在境外居住超过三个月或正计划前往境外？若“是”请详述； 6.是否为职业司机？若“是”请详述车辆种类、载重量或载人数等； 7.是否已参加当地公费医疗或基本医疗保险？ 8.每年固定收入为：被保险人 元，投保人 元。 9.是否有其他事项需对本公司说明？ □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 第二部分 健康告知事项 被保险人 投保人 1.被保险人身高 厘米；体重 公斤；过去一年内体重□增/□减 公斤，原因 。 投保人身高 厘米；体重 公斤；过去一年内体重□增/□减 公斤，原因 。 2.最近两年是否曾或正在 A.接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查？ 若“是”，检查结果是否异常？ B.接受诊疗、手术、住院治疗、药物治疗？ □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 3.A.是否吸烟或曾吸烟？若“是”，吸烟 年， 支/天； 若现已停止吸烟，停止原因及时间 。 B.是否饮酒或曾饮酒？若“是”，饮酒 年，种类 ，度数 ，数量 （两/周）； 若现已停止饮酒，停止原因及时间 。 C.是否曾接到医生对你吸烟、饮酒的建议和警告？ □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 4.身体残障情况，是否有行动障碍或智能障碍、视力、听力或中枢神经系统障碍、脊柱、胸廓、五官、四肢或手指、 足趾畸形或缺损、跛行、脊髓灰质炎等其他缺陷？ □是 □否 □是 □否 5.最近半年内是否接受过医师的诊察、治疗?若是，对其结果医师是否建议检查、治疗、用药、住院或手术。 □是 □否 □是 □否 6.是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗： A.反复头晕、反复头痛、晕厥、眩晕、胸闷、胸痛、心慌、呼吸困难、不能平卧、肢体麻木、紫绀、反复咳嗽和咳痰、 咳血、呕血、浮肿、腹痛、肝区疼痛、便血、黑便、血尿、蛋白尿、肿块、视力或听力下降、不明原因的声嘶、关节 红肿或酸痛、不明原因皮下出血点、鼻出血、反复齿龈出血、长期低热； B.高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上）、冠心病、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性 心脏病、缩窄性心包炎、心内膜炎、病毒性心肌炎、心脏瓣膜疾病（狭窄、关闭不全、畸形）、主动脉血管瘤、心律 失常、心肌病变、下肢静脉曲张等其他心血管系统疾病； C.慢性支气管炎、肺炎、哮喘、肺脓肿、胸膜炎、肺气肿、肺大泡、支气管扩张、肺结核、尘肺、矽肺等其他呼吸系 统疾病； D.肝炎、肝炎病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝脾肿大、胆囊炎、胆结石、胆管炎、消化道溃疡、出血及 穿孔、胃炎、胰腺炎、溃疡性结肠炎、肛管疾病等其他消化系统疾病； E.肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、肾盂积水、肾囊肿、肾下垂、泌尿系结石、尿路畸形、前列腺等其他泌 尿系统疾病 ； F.糖尿病、痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肢端肥大症、垂体机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退、高脂血 症等内分泌系统疾病； G.精神疾病、抑郁症、神经官能性疾病、脑膜炎、脑炎、脑中风、短暂性