外科手段初治分化型甲状腺癌的相关要点问题李超，王少新，陈建超.pdf

外科手段初治分化型甲状腺癌的相关要点问题 李超，王少新，陈建超，王薇，王朝辉，刘坤，张兵 作者单位： 610041 成都，四川省肿瘤医院研究所 头颈肿瘤外科二病区 基金项目： 头颈部肿瘤防治四川省科技创新团队资助项目（2014TD0011 ）; 头颈部肿瘤防治四川省科技创新团队资助项目（2014TD0011 ）;2012 年四川 省卫生厅科学研究资助项目（120027） 2013 年四川省科技厅公关项目（编 号：12013SZ0017） 【摘要】分化型甲状腺癌经合理治疗后通常预后较好，初次治疗尤其重要， 外科途径在初治中发挥着重要作用。然而，因分化型甲状腺癌具有进展缓慢、病 期长、预后好等特点，故难以组织大型的多中心前瞻性随机临床试验，且目前我 国在甲状腺癌诊治方面尚无统一规范化指南，各地区诊治水平参差不齐，故在外 科手段初治分化型甲状腺癌方面争议尚多。文章就目前存在的要点问题作一综 述，以期为国内同行提供帮助。 【关键词】 分化型甲状腺癌；外科手术；手术切口；切除范围；淋巴结清 扫；腔镜下甲状腺切除术 甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年递增，尤以中青年女性 发病较多。分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC)包括乳头状 [1] 癌、滤泡状癌、Hürthele 细胞瘤及嗜酸细胞瘤，发病率占甲状腺癌的90 ％以上 。 除去乳头状癌中一些预后较差的组织学亚型(高细胞型，柱状细胞型，弥漫硬化 型等)外，其他DTC 的预后较好，通称为分化良好型甲状腺癌（well differentiated thyroid carcinoma, WDTC ）。通过合理的治疗，WDTC 的10~15年生存率为 85%~90%[2] ，外科手术作为WDTC初治时的主要治疗手段，其作用显得尤为重要。 虽然手术治疗甲状腺癌已经有一百多年历史，且近二三十年对一些手术问题的研 究取得了很大进展，但至今仍对初次手术切除的范围及淋巴结清扫的指征和范围 等要点问题存在较大争议，本文就甲状腺癌相关热点问题予以综述。 141 1 手术切口的选择 分化型甲状腺癌手术的传统术式包括甲状腺癌扩大根治术、根治术及改良根 治术等，对于淋巴结的清扫则主要采用传统的颈淋巴结清扫术和改良型(功能性) 颈淋巴结清扫术。相应的传统的切口多为L型、Y型、H型、X型及单臂弧形等。 这些传统术式及其使用的切口虽能够充分有效的暴露术野，利于手术操作，但切 口较大且大部分垂直于皮纹，术后颈部瘢痕明显，同时传统手术术后静脉回流较 差，常导致耳颞部、颈外、锁骨下、枕部和肩部皮肤麻木，颈及肩部变形、斜方 肌萎缩、上臂功能障碍以及患侧面部水肿等术后并发症。因此，自20世纪60年代 以来，国内外学者先后提出了功能性颈淋巴结清扫术（保留胸锁乳突肌、颈内静 脉及副神经）以及选择性或区域性颈淋巴结清扫术，甚至国内有学者从1999年开 始对部分甲状腺癌患者施行保留颈丛感觉神经的功能性颈清扫术。因淋巴结清扫 范围很大程度上决定了切口的选择，故许多新式切口亦开始运用于临床，先后出 现了领式切口、低位长领式切口、颈部环形切口、颈前正中切口联合局部小切口 及颈部三个皮纹切口等。一些临床研究也证实，采用这些新式切口在理论上及技 术上有可行性，疗效确切，不会增加与手术相关的并发症，且相对于传统切口颈 部疤痕小而隐蔽，可以满足部分患者对颈部功能与美观的需求，从而提高生活质 量。如关于颈部三个皮纹小切口的临床研究就显示，该切口行颈淋巴结清扫术既 不影响颈淋巴结清扫效果又能兼顾功能与美容，是甲状腺癌淋巴结清扫的一种较 [3] 为理想的手术入路 。但我们应该辩证的看待新式切口，不能忽略其的局限性与 适应证，如有研究认为关于低位长领式切口适用于N0及N1 、淋巴结转移仅局限 于Ⅵ区、颈内静脉旁淋巴结较小（3cm) 、无包膜外侵犯的甲状腺乳头状腺癌患 者，但如术前已有不规范颈清扫术史或淋巴结有明显外侵、广泛转移者则不能选 [4] 择该种切口 。而关于颈前正中切口联合局部小切口的研究则认为，对于B超、 CT等检查明确V 区肿大淋巴结为单一或仅局限于某一部位时可以运用该切口行 区域性淋巴