多力坤-儿童反复肺炎的诊断思路.ppt

* 抗菌药物的疗效评估 1 2 3 4 初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，重点观察体温、烦躁、气促等症状是否改善 外周血白细胞和C反应蛋白的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据 初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估,确诊肺炎 初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药 要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能 还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在 要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. BTS：儿童肺炎严重程度评估 年龄 2002年 2011年 婴儿 轻度 体温＜38.5℃ 呼吸＜50次/分 精神不振 胃纳正常 重度 体温＞38.5℃ 呼吸＞70次/分 精神萎靡 鼻翼扇动 轻至中度 体温＜38.5℃ 呼吸＜50次/分 精神不振 胃纳正常 重度 体温＞38.5℃ 呼吸＞70次/分 精神萎靡 鼻翼扇动 发绀 间歇性呼吸暂停 呼吸呻吟 拒食 发绀 间歇性呼吸暂停 呼吸呻吟 拒食 心动过速 毛细血管再充盈时间≥2秒 年长儿 体温＜38.5℃ 呼吸＜50次/分 轻度气急 无呕吐 体温＞38.5℃ 呼吸＞50次/分 严重呼吸困难 鼻翼扇动 体温＜38.5℃ 呼吸＜50次/分 轻度气急 无呕吐 体温＞38.5℃ 呼吸＞50次/分 严重呼吸困难 鼻翼扇动 发绀 呼吸呻吟 脱水体征 发绀 呼吸呻吟 脱水体征 心动过速 毛细血管再充盈时间≥2秒 张建华,等.中华临床医师杂志（电子版）,2013,7(13) Uehara S,et al. Pediatrics International2011;53:264-276 JRS：儿童肺炎病情分类 需建立人工气道 轻度 中度 重度 极重度 一般情况 紫绀 呼吸频率 辅助呼吸(呻吟、鼻翼、三凹) X-线检查肺浸润范围 胸膜腔积液 SpO2 C-反应蛋白(mg/dL) 中性粒细胞：婴儿 学龄前儿童 学龄期儿童 标准 好 无 正常 无 ≤1/3的肺 无 96% 3.0 4000-8000 2500-5500 3000-5000 上述所有情 况都存在 轻到重度 之间 差 有 快(超出正常范围) 有 ≥2/3的肺 可检测到 90% 15 500或10000 500或10000 500或10000 以上任何一种情况 循环系统衰竭或 出现时 呼吸频率按年龄分组(次/分)：新生儿60；婴儿50；学龄前儿童40；学龄期儿童30 ? 国内分类 ? 病情严重程度分类：轻症肺炎，重症肺炎 ? 病情分类：根据是否有呼吸系统以外的系统受累，分为轻症和重症肺炎 ? 轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状 重症：除呼吸系统外，出现其他系统表现，可有水电紊乱，酸碱失衡 全身中毒症状明显，甚至危及生命 ? 过于简单 ? 重症肺炎：可以仅合并低氧血症，尚未累及其他系统 ? 轻症肺炎：可伴有呼吸系统以外症状，如呕吐、腹泻等 胡亚美，江载芳 主编，诸福棠实用儿科学（上册），北京，人民卫生出版社，2012，第七版：1175 王卫平主编，儿科学，北京，人民卫生出版社，2013，第8版：278 国内常用儿童肺炎病情分类 CMA：儿童肺炎病情分类 中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2013,51(10):745-752 ? WHO：儿童肺炎病情分类 ? 肺炎：呼吸急促 ? 重度肺炎标准：吸气性凹陷 ? 极重度肺炎标准：吸气性凹陷+中心性紫绀 ? WHO：分类出发点 ? 对象：基层医师 ? 目的：能从大量轻度CAP中及早识别重度、极重度CAP 中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2013,51(10):745-752 ? 如何选择治疗？ ? 联合治疗：希舒美针剂：10 mg/kg·d×3天； 罗氏芬：1g/d×3天 ? 结果如何：体温不退，两肺中、细湿罗音，左肺明显 ? 激素治疗：希舒美、罗氏芬继续 → 地塞米松5 mg 1天，体温降至正常 → 地塞米松2.5 mg 2天，改用口服强的松3天 ? 结果如何：治疗共6天，湿罗音明显吸收 ? 出院后序贯治疗 ? 口服希舒美 4 个疗程，出院后：2周、5周复查胸片 难治性支原体肺炎 ? 判断标准 ? 应用大环内酯类抗生素7d或以上 ? 仍有