劳、农保险投保单位变更事项申请书-劳保局.DOC

勞、農保險投保單位變更事項申請書 全民健康保險投保單位變更事項申報表 表 號：農承5 勞工退休金提繳單位變更事項申請書 勞 工 保 險 證 號 農 民 保 險 證 號 提 繳 單 位 編 號 健保署 分區業務組 業務組 勞保局、健保署收件章 全民健保投保單位代號 民國年月日申報 單位統一編號或 非營利扣繳編號 民國 年月份第 號表 查本單位前向　貴局申請加入勞工保險、農民及全民健康保險暨提繳勞工退休金，茲因原登記事項已變更，依法填具申請書，檢附有關證件申請變更登記，在變更前如有欠繳保險費、退休金及滯納金情事，變更後之單位及負責人願負連帶清償之責，請　查照辦理為荷。 此致　 勞動部 中央健康保險署　　　　 變更前之單位名稱： 負責人：　　　　　　　　　　　 變更後之單位名稱：　　　　　　　　　　　　　　　 負責人：　　　　　 變 更 項 目 變 更 後 資 料（請 僅 填 寫 變 更 項 目 欄 位） 單 位 名 稱 單 位 通 訊 地 址 縣 市區 市 鄉鎮 郵遞區號 村 路 號 鄰 段 巷 弄 里 街 樓 單 位 登 記 地 址 縣 市區 市 鄉鎮 郵遞區號 村 路 號 鄰 段 巷 弄 里 街 樓 電 子 郵 件 信 箱 聯 絡 電 話 單位統一編號或 非營利扣繳編號 主要營業項目 傳真機號碼 負 責 人 姓 名 職 稱 身 分 證 統一編號 出 生 年月日 年 月 日 地 址 縣 市區 村 路 號 鄰 段 巷 弄 市 鄉鎮 里 街 樓 以下欄位由勞保局、健保署受理填用 申報日期 民國 年 月 日申報 業 別 生效日： 受理號碼 地 區 受 理 鍵 錄 校 對 複 核 決 行 備註： ※辦理變更手續請參閱背面說明。 ※本表請填寫一式2份(證明文件亦請附2份)，一併寄送健保署(臺北業務組則請寄勞保局)，每份均需加蓋單位及負責人印章，並請 自行影印1份留存備查。 103.01 辦理投保（提繳）單位名稱、負責人等變更說明： 　 　一、單位名稱及主要營業項目變更：　 (一)請　填：本申請書2份（請蓋單位印章及負責人印章）。 (二)請檢附相關證明文件影本2份： 1.政府機關、公立學校、公營事業及農田水利會之單位應檢附主管機關核定函影本。 2.其他單位：　　　　　　　　 (1)工廠：工廠登記有關證明文件或設立許可相關證明文件。 (2)礦場：礦場登記證、採礦或探礦執照。 (3)鹽場、農場、牧場、林場、茶場：登記證書。 (4)交通事業：運輸業許可證或有關證明文件。 (5)公用事業：事業執照或有關證明文件。 (6)公司、行號：公司登記證明文件或商業登記證明文件。 (7)私立學校、新聞事業、文化事業、公益事業、合作事業、農業、漁業、職業訓練機構 及各業人民團體：立案或登記證明書。 (8)其他事業單位：目的事業主管機關核發之執業證照或有關登記、核定或備查證明文件。 二、單位負責人變更： (一)請　填：本申請書2份 (請蓋單位印章及負責人印章)。 (二)