慢性乙型肝炎的现状和问题.doc

慢性乙型肝炎的现状和问题 ????慢性乙肝的治疗是一个长期、持续的过程。其治疗困难的原因是什么呢？ ????我国是 HBV 感染的高流行地区，根据 2002 年的全国 HBV 感染者血清流行病学调查，HBsAg 流行率为 9.09%，约 1.2 亿人，其中慢性乙型肝炎病人约为 2000万～3000万。 5 年的自然史，约 10%～20% 慢性乙肝可发展为肝硬化，20%～23% 肝硬化可发展为失代偿期肝硬化，6%～15% 可发展为肝细胞性肝癌 （HCC）。而 5 年存活率，代偿期肝硬化为 55%，失代偿期肝硬化为 14% 。 每年死于乙肝相关性肝病约为 30 万人。此外，HBV 携带者的母亲可以通过垂直传播使婴儿受染，婴儿时期感染 HBV 者，90% 以上成为慢性 HBV 携带者，随着年龄的增长，可反复发作肝炎，演变为慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭和 HCC 。因此 HBV 危害极大，成为重大的公共卫生问题。在 2005 年，慢性乙型肝类与艾滋病、结核病和血吸虫病一同被定为我国四大重点防治的传染病 。 ????一、慢性乙型肝炎治疗的困难 　　目前研究证明，持续高 HBV 载量是慢性乙肝病情进展的主要病因。通过对 26 个前瞻性研究荟萃分析显示，血清 HBV DNA 水平与肝组织病变严重程度及活动性呈正相关。经抗病毒治疗后，随着 HBV DNA 水平下降，肝病活动指数 （ HAI） 也下降，因此，慢性乙型肝炎患者病毒载量可以衡量其组织病变的严重程度 。台湾学者证明，持续高 HBVDNA 水平，发生肝硬化和 HCC 的病人明显增加。因此，对慢性乙型肝炎主要的治疗应该是最大限度地持久抑制病毒或清除病毒。 国内外对慢性乙型肝炎治疗目标的共识是长期、持续抑制和消除 HBV，从而减轻和防止肝炎病变加重、复发和肝纤维化，减少和预防其进展为肝脏失代偿、肝硬化和 HCC，以提高生活质量和生存期。 　　慢性乙型肝炎是一种难治性疾病。治疗困难的原因主要有：　　①目前抗 HBV 药物只能抑制病毒复制，很难消除 HBV； 　　②由于 HBVcccDNA 半衰期较长，目前所有抗病毒药都不能将其清除，是 HBV 复制及复发的原因；　　③慢性乙型肝炎患者存在不同程度的免疫耐受和免疫功能低下，很难免疫清除 HBV； 　　④病毒容易发生耐药变异，引起对抗病毒药耐药；　　⑤ HBV DNA 与宿主细胞染色体的 DNA 整合。 　　但目前认为主要因素一是 HBV 复制的原始模板 HBVcccDNA 半衰期长，不易降解，目前的抗病毒药不能消除 HBVcccDNA，HBVcccDNA 成为 HBV 在体内持续复制和抗病毒治疗复发的主要原因；另一个因素是患者存在不同程度对 HBV 的免疫耐受 （immune tolerance） 和免疫功能低下，使 HBV 不易被免疫清除，长期甚至终身在体内存在及复制。 ????二、慢性乙型肝炎的治疗策略与方法 ????以抗病毒、免疫调节以及抗纤维化治疗为主的综合疗法是乙肝治疗的主要策略。具体的治疗又是怎样的呢？ 　　慢性乙型肝炎 应采用综合治疗方法：抗病毒、免疫调节、消炎、改善肝功能和抗肝纤维化治疗。而抗病毒是主要和关键治疗。目前认为清除 HBVcccDNA 有 2 种策略：　　①通过有效、长期抗 HBV 药治疗，可长期、明显抑制 HBV 外源性感染和内源性复制，可持续减少和阻断对 HBV cccDNA 库的补充，最后达到使其耗竭的目的。因此，必须强调长期、有效的抗 HBV 治疗。　　②打破免疫耐受，提高特异性免疫功能，消除免疫耐受，提高人体免疫功能，尤其是特异性细胞免疫功能，通过细胞溶解机制和非细胞溶解机制，消除细胞内、外的 HBV，包括 HBVcccDNA，是根治 HBV 关键的治疗措施。但由于免疫耐受的机制迄今尚不清楚，目前尚无有效免疫治疗方法。各种治疗性疫苗尚在研究中。研究 HBV 感染的免疫耐受机制和治疗，是治疗 HBV 感染的根本措施，应加强研究。 　　其次，采用长期有效的抗病毒治疗。近年来，高效、低毒的抗 HBV 药不断增多，为有效治疗慢性乙型肝炎创造条件。单一抗病毒药如 α 干扰素，尤其是聚乙二醇化干扰素 α Peg IFN α 干扰素疗效优于普通 α 干扰素，每周注射 1 次，使用方便，因其有免疫调节作用，易获得持续疗效，不产生耐药性，但不良反应较多、较大，不宜用于肝脏失代偿病人。 新的核苷类似物不断出现，抗 HBV 疗效快而强，适应证较广，不良反应少，可以口服，使用方便。但需长期治疗，停药后易出现病情恶化，长期治疗易发生病毒耐药突変，可产生耐药而使病情反弹。 　　近年来，国内外学者采用以下治疗方法：　　①联合治疗：到目前为止，尚无肯定有效的联合治疗方法。但联合抗 HBV 不同作用靶位和机制的药物