健康评估 第二节 护理评估.pptVIP

学习目标 掌握护理评估的概念 熟悉资料收集及分类的方法 护理程序五步之间的关系 评 估 收集资料 分析整理资料 诊 断 提出护理诊断 计 划 排列优先顺序 制定目标 制定护理措施 评 价 目标实现与否 重审护理计划 实 施 实施护理措施 继续收集资料 定义:指护理人员通过交谈、观察和护理体检等方法，有目的、有组织、系统地收集资料，并对资料进行整理分析、记录的过程。 护理评估 护理评估包括3个方面工作： 收集资料 整理分析资料 记录资料 一、收集资料 （一）收集资料目的： 1.建立护理对象健康状况的基础资料； 2.为确定护理诊断、制定护理计划、评价护理效果提供依据； 3.为其他健康保健人员提供和信息； 4.为护理教学、护理科研积累资料。 （二）收集资料的内容 1.一般资料 2.现在的健康状况 3.过去的健康状况 4.护理体检的检查结果 5. 最近所做的实验室及其他检查的结果 6.心理社会状况 一、收集资料 （三）资料种类 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。 客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。 举例 一、收集资料 我胸口闷。…… 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。…… 血压120/80mmhg 我担心病治不好 请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？ 腹胀、面色苍白、T：39℃、睡不好觉、肢体麻木、血压：100/70mmHg、胸闷 一、收集资料 （四）资料的来源 1.主要来源（直接来源）： 护理对象本人 2.次要来源（间接来源）： （1）家属及其关系密切者 （2）其他健康保健人员 （3）护理对象的各种健康记录 （4）文献资料 一、收集资料 （五）收集资料的方法 1.交谈法：正式交谈 非正式交谈 2.观察法 3.护理体格检查 4.查阅 有关资料和文献：病历、医疗护理记录等 二、整理分析资料 1.按Maslow的需要层次理论分类 2.按 Gordon 的11个功能性健康型态分类 3.按人类反应型态分类 整理分析资料常用的是按需要层次和健康型态分类 （一）分类 请判断下列资料属于哪一层次需要? 住院期间喜欢家人探望; 呼吸困难; 对环境陌生; 化疗引起脱发，害怕见人; 担心住院会影响工作、学习; 便秘; 思念家人 2.按Gorden的11个功能性健康型态分类 （1）健康感知—健康管理型态 （2）营养—代谢型态 （3）排泄型态 （4）活动—运动型态 （5）睡眠—休息型态 （6）认识—感知型态 （7）自我感受—自我概念型态 （8）角色—关系型态 （9）应对—应激耐受型态 （10）性—生殖型态 （11）价值—信念型态 9种 选择 交换 认知 移动 感知 关系 赋予价值 感觉 情感 3.按人类反应型态分类 二、整理分析资料 （二）核实 1.检查有无遗漏资料 2.澄清含糊不清的资料 3.核实主观资料 （三）筛选 保证资料的效用、突出重点。 剔除对患者健康无意义或无关的部分 （四）分析 1．找出异常 2．找出健康问题的相关因素，并评估危险因素预测潜在性健康问题 从比较中发现异常 正常排尿，3～5c／d, 尿量200～400ml／c, 1000～2000ml／d； 若＞2500ml／d,多尿； 若＜400ml ／d, 少尿； 若＜100ml ／d, 无尿。 ①与正常值作比较 正常BP 140～90／90 ～60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患者，服用降压药，血压是90／60mmHg ②与患者健康时状态作比较 三、资 料 的 记 录 1. 及时、准确、全面、客观、真实、符合医疗护理文件书写要求； 2.主观资料的记录：用患者的原话，加引号；客观资料的记录：用医学术语，描述要简洁、清晰； 3.尽量避免使用无法衡量的词语，如佳、好、尚可、增加、减少、正常、不好、严重等。 课 堂 练 习 A1型题： 1、评估的根本目的是（ ） A.找出要解决的护理问题 B、制定护理计划 C、做出护理诊断 D、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据 A 课 堂 练 习 A1