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四肢骨折合并血管损伤的护理 骨一科 概述 随着工农业生产及交通运输的日益现代化，创伤所致四肢骨折合并血管损伤的发病率也逐渐增高。此类创伤复杂严重，可能引起肢体严重供血不足，影响其功能，严重者导致截肢甚至危及生命。因此，早期及时发现，正确的处理，术后严密观察及精心护理，对于挽救生命，减少合并症，恢复功能是极其重要的。 病因及分类 伤外原因 1.锐性损伤 2.钝性损伤 3.牵拉，撕裂伤 损伤的类型 1.血管断裂:部分断裂，完全断裂 2.血管挫伤，血管痉挛 3.开放性损伤，闭合性损伤 周围血管损伤的诊断要点 1.外伤史 2.出血，血肿，低血压和休克 3.肢体远端血运障碍，搏动减弱，消失，皮肤颜色，温度，感，运动障碍。 4.放射检查 5.动脉造影：断裂，狭窄，缺损。 6.多普勒血流检测仪 血管损伤后的病理生理 血管受到机械外伤后主要发生以下继发性变化 1.血管痉挛 2.血栓形成 3.局部出血 4.肢体缺血 临床表现 由骨折导致的血管损伤，尤其是闭合性损伤主要动脉完全断裂者较少，多为不全断裂或血栓形成，有时临床表现不典型，因此常重视骨折表现，而忽视了血管损伤的症状。 24h内连续密切观察，一旦发现问题，及时报告医生。 开放性损伤典型临床表现 包括肢体受伤部位趾（指）端脉搏减弱或消失；伤口活动性出血；快速增大的血肿或搏动性血肿；肢体远端有缺血征象；扪及震颤或闻及杂音。 闭合性损伤临床表现 表现不典型，包括小而稳定的非搏动性血肿；与血管解剖有关的神经损伤；不能解释的低血压；受伤当时曾有活动性出血；接近大的血管部位的穿透性损伤。 迅速止血 四肢血管因管径不同，损伤后发生出血的程度和休克的比例也不同。大血管如股动脉、国动脉损伤后出血迅速，休克发生率高。对活动性出血部位，用无菌敷料加压包扎止血，力量的大小能达到止血目的，而不影响肢体血循环为宜，压力均匀，避免对局部血管神经的继发性损伤。也可用止血带法，尽量靠近伤口，以能阻断动脉出血为宜。两种方法联合应用，则止血效果更佳。切忌用止血钳盲目钳夹血管，以免损伤邻近的血管神经，给手术修复带来困难。对骨折的肢体予简单有效的外固定，防止骨折分离移位，进一步损伤血管和神经，加重局部出血和疼痛。 术前护理-迅速补充血容量 积极抗休克 开放性或闭合性血管损伤，患者均可出现不同程度的血容量不足，入院后及时有效的建立2条静脉通道，快速补充血容量，对穿刺困难者，果断行颈内静脉或锁骨下静脉置管，禁止在损伤肢体远端建立静脉通道。常规应用平衡液、代血浆和适量的全血，保证重要脏器的血液灌注，使血压维持在正常范围，为手术营造良好条件。 术前护理-妥善处理伤肢 骨折合并血管损伤通常均有较多的出血，及时进行加压包扎等简单处理后即可止血。对骨折的肢体给予简单有效的外固定，防止骨折的断端移位损伤血管和神经，加重局部的出血和疼痛。对活动性出血部位，用无菌敷料加压包扎止血，力量的大小以能达到止血而不影响肢体血液循环为宜，压力均匀，避免对局部血管神经的继发性损伤。对肢体的大血管损伤，可用止血带法，尽量靠近伤口，以阻断动脉出血。同时记录止血带加压时间。切忌用止血钳盲目钳夹血管，以免损伤邻近的血管神经。 术前护理-加强心理 意外严重受伤会给患者带来极大的心理压力，并产生悲观失望情绪，甚至失去治疗信心。器质性病变以及精神负担会加重患肢缺血、缺氧。护理人员应关心、安慰和鼓励患者，执行一切治疗操作，应以减轻患者痛苦为前提，动作轻柔，保持患肢功能位置。尽可能稳定患者情绪，减轻其痛苦，以良好的心理状态配合治疗。 术前准备 及时修复损伤的血管是抢救肢体的保证。四肢主要血管损伤后，一般认为在伤后6～8h内得到修复再通比较安全。因此，接诊病人后，应在抗休克的同时快速做好术前准备。在静脉穿刺成功后，立即抽取血标本进行交叉配血，以便能尽快输血，同时急查血、尿常规、凝血功能、生化、肾功能。常规留置导尿管并观察记录尿量尿色。尽早预防性使用抗生素，可有效预防术后感染的发生。 术后护理-基础护理 血管吻合术后的患者需绝对卧床1～2周，在此期间应预防褥疮、肺部及泌尿系感染。每2～4ｈ翻身拍背1次，按摩受压部位，尤其是骨隆突处。对于保留尿管者每日膀胱冲洗2次。严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量、尿色等变化，同时应高度警惕术后肾衰、血管危象的发生。如有以上情况，应立即报告医师，紧急处理。 术后护理-体位和保温 患肢置于平心脏或略高于心脏平面10ｃｍ的水平，过低静脉回流不畅，过高则动脉供血困难。注意保持肢体舒适的体位，操作及更换体位时动作应轻巧，避免剧烈搬动患者引起血管吻合口破裂。室温保持在25℃左右，并注意保暖，避免局部寒冷刺激，