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护理文件书写规范 （2014年12月修订） 目录 第一章：基本要求 第二章：常用护理文件书写规范 第一节 手工绘制体温单书写要求 第二节 电子体温单书写要求 第三节 医嘱单书写要求 第四节 入院护理评估单要求 第五节 护理记录单书写要求 第六节 重症科室护理表格书写要求 第七节 交接记录单书写要求 第三章：专科护理文件书写规范 第一节 手术室手术清点记录单书写规范要求 第二节 手术室手术安全核查表书写规范要求 第三节 产程观察与分娩记录书写规范要求 第四节 产程观察记录表书写规范要求 第五节 孕产妇围产期登记表书写规范要求 第七节 新生儿记录书写规范要求写要求 第四章：病区交班报告书写规范 第五章：病历内容及排列顺序 第一章 基本要求 一、护理文件书写的概念 护理文件书写是反映护理人员为病人解决有关健康问题过程的记录，是运用护理程序的方法为病人解决问题的记录 二、护理文件书写的目的 1．符合临床医疗护理专业标准 2.满足行业标准的要求。作为提供连续护理的依据，体现护理措施的连续性，使之成为标准的、统一的、可共享的信息资源。 3.作为检查评估、指导病人护理质量的主要的资料来源，为医疗、教学、科研、科学管理工作提供可利用的资料 4.满足法律法规的要求，提供法律依据 三、护理文件书写的原则 遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则 客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！ 准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。 完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 四、护理文件书写的基本要求 1.语句通顺、表达准确、字迹清晰，一律用黑或蓝黑钢笔或签字笔书写（特殊要求除外）。 2.无涂改、无错别字，文字简练，标点正确。 3.要使用规范的医学术语，不要使用自编的缩略语、习语、俗语等。 4.护士取得执业资格后方可在病历中独立签名。实习、进修护士书写的有关记录，须由本医疗机构注册的护士（带教老师）审阅、修改，并以分子分母的形式签名确认，带教老师在分母处签名，实习、进修护士在分子处签名。 5.日期记录格式：应统一采用公历制，按照“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如：“2014-2-8”或“2014年2月8日”。 6.时间记录格式：统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分，记录为8:10;晚上8点10分，记录为20:10”。 7.度量衡单位记录格式：统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）等；容量应写毫升（ml）、升（L）。 8.记录原则：病情变化随时记录，应注明具体时间变化时间、观察处理情况。 9.抢救记录：抢救记录内容中必须激励开始抢救时间，具体到分钟，重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间，并且要和医生记录保持一致。抢救急、危患者，护理人员应当抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，补记者签署全名。 10.在书写过程中，若出现错字，应当用蓝黑笔在错字上划双横线，保留原记录清晰、可辨，用蓝黑笔在右上角填写修改内容，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或除去原来的字迹。一页当中不能超过一处修改，每处修改字数不超过2个字数（内容不能修改），如果修改的内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容，应重新书写。 四、护理文件应用范围 护理文件包括：体温单、医嘱单、手术清点单、交接记录单、健康教育计划单、血糖监测记录单、护理评估单、护理记录单、各专业重症护理记录单、血液透析记录单、分娩记录单、新生儿护理记录单等专科记录单、 体温单：分为两种，电子体温单和手工绘制体温单。 医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 手术清点单用于所有到手术室进行手术的病人。 交接记录单：分为病房与病房交接记录单、监护室与病房交接记录单、手术病人术前、术后转运交接记录单、导管室交接记录单、内镜检查前后病人交接记录单等。 血糖监测记录单用于记录血糖监测的病人。 入院护理评估单 护理记录单：分为一般护理记录单、重症护理记录单和各专业ICU护理记录单。 专科护理记录单用于相关科室患者的护理记录。 第二章 常用护理文件书写规范 第一节 手工绘制体温单书写内容及要求 第一条：体温单为表格式，以护士填写为主。用于记录体温、脉搏、呼吸和其它情况，在住院期间体温单排列在病历前面。 第二条：书写内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、病案号、日期、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、