护理评估第四章 7、8、9、10节.pptVIP

第七节 水 肿 提问:人体体液分为哪几部分？各部分占的百分率？ 水肿（ edema ）：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。 分全身性与局部性 不包括内脏器官局部水肿 不包括体腔内“积液” 产生水肿的主要因素有： ①钠、水潴留：继发性醛固酮增多症 ②毛细血管静水压升高：右心衰 ③毛细血管通透性增高：急性肾炎 ④血浆胶体渗透压降低：肾病综合征 ⑤淋巴回流受阻：静脉栓塞 凹陷性水肿：指压水肿皮肤后出现凹陷。 非凹陷性水肿：指压后无凹陷。 隐形水肿：组织间隙内液体集聚量较少，检查时不易发现。 显性水肿：组织间隙内液体集聚量较多，外观和指压凹陷明显。 1、全身性水肿 2．局部水肿 由于局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通透性增加所致。 常见于局部炎症、静脉堵塞、血管神经性水肿等。 水肿程度： 轻度：仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。 中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复慢，体重增加10%以上。 重度：全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。 二、护理诊断 1.活动无耐力：与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现有关。 2.体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导致水钠潴留、低蛋白血症等有关。 3.有皮肤完整性受损的危险：与水肿引起皮肤组织、细胞营养障碍、局部皮肤抵抗力降低有关。 4.焦虑：与引起水肿的原发疾病迁延、个体健康受到威胁有关。 1、水肿的概念 2、产生水肿的主要因素 3、心源性、肾源性、肝源性水肿的特点 第八节 恶心和呕吐 恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。 呕吐：胃强烈收缩迫使胃或部分小肠 内容物经食管、口腔排出体外的现象。 恶心常为呕吐的先兆 （一）反射性呕吐 中枢性呕吐 1、神经系统疾病 颅内感染 颅内血管疾病 颅脑外伤 颅内占位性病变 2、全身性疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症 3、中毒：CO、有机磷、乙醇 4、药物：洋地黄、抗癌药物。 5、精神因素：癔症、神经性厌食 问诊要点 起病情况 病因诱因、缓急、过去史、月经史 呕吐的时间、呕吐物的特征 食物中毒或梗阻 是否有酸味、含胆汁、量 发作诱因 体位、进食、咽部刺激 症状的特点与变化 伴随症状 剧烈头痛高热、意识障碍 剧烈腹痛 贫血、浮肿、尿异常 腹泻 加重缓解因素 诊治情况 定义 是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鉴别 病因 一、消化系统疾病 食管疾病： 胃及十二指肠疾病： 肝、胆道疾病： 胰腺疾病： 病因 二、血液系统疾病 ： 再障、白血病 三、其他 感染性疾病 结缔组织病 败血症 尿毒症 常见原因 1、消化性溃疡（最常见） 2、急性胃十二指肠黏膜病变 3、食管或胃底静脉曲张破裂出血 4、胃癌 胃溃疡 胃癌 食管静脉曲张 临床表现 呕血与黑便 1、呕血前：上腹不适、恶心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等 2、呕出血的颜色及性状： 量的多少、停留时间、部位 血红蛋白+胃酸→酸化正铁血红蛋白 黑便 临床表现 失血性周围循环障碍： 不仅仅和出血的量相关 10-15% 20%以上 30%以上 血液学改变：1-2天 其他：氮质血症、发热 伴随症状 上腹痛： 中青年、周期性、节律性——消化性溃疡 老年、无规律性、消瘦、贫血——胃癌 肝脾肿大： 脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水——肝硬化； 肝肿大、质地硬、表面结节、AFP 明显升高—— 肝癌 伴随症状 黄疸（Juandice）： 寒战、发热、腹痛、呕血——肝胆疾病 发热、皮肤出血倾向——感染性疾病 皮肤黏膜出血：血液疾病及凝血功能障碍 头晕、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足 其他：急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征、恒径动脉破裂（dieulafoy综合征）等 问诊要点 确定是否呕血： 呕血的诱因： 呕血的颜色： 呕血量： 呕血的伴随症状： 患者的一般情况： 过去史：溃疡症状史、肝病史、长期服药史等 常见护理诊断 外周组织灌注无效 与上消化道出血所致血容量不足有关。 活动无耐力 与上消化道出血所致贫血或周围循环衰竭有关。 恐惧 与大量呕血和黑便有关。 潜在并发症 ：休克 便 血 hematochezia 病因 上消化道疾病：出血的速度和量 下消化道疾病： 小