500份静脉输液执行单记录缺陷原因分析及对策.pdf

·64。 1500份静脉输液执行单记录缺陷原因分析及对策 张亚玲 河南焦作第四人民医院护理部 焦作454000 【摘要】 目的 分析静脉输液执行记录单缺陷产生的原因，并探讨相应对策。方法用统一的标准检查1500份静脉输 液执行单．其中存在缺陷的占21％。结果通过原因分析，认为静脉输液执行单中存在的问题与护理人员的法律意识、业务 素质、工作责任心、医护药工作协调不到位、护理人员缺乏等因素有关。结论加强护士法律知识、业务知识的培训、加强护 理质控管理、加强医护沟通协调，合理安排护理人员，通过多环节控制来减少静脉输液执行单中存在的问题，从而提高护理质 量。 【关键词】静脉输液执行单；缺陷；原因分析；对策 【中图分类号】R472．9【文献标识码】B 【文章编号】 1673—5110(2009)06—0064-02 静脉输液执行单是护士执行静脉用药时客观、 3 原因分析 真实、准确、原始的记录，也是在《医疗事故处理条 3．1护理人员的法律意识淡漠 目前，法制教育在 例》颁布后，作为可复印的客观性资料。因此静脉输 医学界还没有引起足够的重视，护理人员还没有认 液执行单记录的是否规范、真实、及时、完整、准确， 识到医嘱执行记录单在医疗纠纷中举证的重要作 就显得十分重要。本文对我院200份出院归档病历 用，把对医嘱执行单的重新抄写、内容的增减看作是 中的1500份静脉输液执行单的记录情况进行汇总、个人行为，破坏了医嘱执行单的法律凭证作用，致使 分析。现将结果报告如下。 由于记录单的缺陷使医院在医疗纠纷中承担了本不 该承担的法律责任，不仅给医院造成了经济损失还 1 临床资料 破坏了医院的公众形象。 200份归档病历中的1500份静脉输液执行单 3．2护理人员业务知识欠缺随着医学发展，新特 中存在的缺陷有320份，占21．3％。其中记录不规 殊药在临床的广泛应用，护士原有的知识已跟不上 范的有145份，占45．3％，记录不准确有65份，占 时代的要求，加上护理人员紧缺，护士对药物知识学 20．3％，记录不完整的有45份，占14．1％，涂改的 习不够，也造成护士在执行医嘱时不能按要求正确 有40份，占12．5％，记录不及时的有25份，占 7．8％。 使用药物并进行观察、记录，从而影响了记录的质 量。 2主要问题 3．3部分护士工作责任心不强护士对《病历书写 2．1书写不规范表现在字迹不清晰、潦草、顺序 规范》的标准要求掌握不够准确，对正确书写医嘱执 乱、粘贴不整齐、药物名称不一致、输两路液体时未 行单的重要性认识不足，记录时粗心大意，随意性 标明输入部位、每日多次用药记录时间不规范、特殊 强，这也是引起记录质量不高的重要原因之一。 药物应用未做标记、签字不规范、漏签字等。 3．4 医护药工作协调不到位 临床医生医嘱不规 2．2记录不准确表现在输液时间记录与医嘱和 范、药品供应不及时及频繁更换给护理工作造成不 护理记录不一致、输液滴数与输完时间不符、当天新 必要的麻烦，增加了护士执行医嘱时的忙乱，这也是 开医嘱执行后未记录、特殊药物应用不规范、医嘱停