1701特种设备法定检验报检申请（20151001实施）-山东省特种设备.DOC

特种设备法定检验报检申请 山东省特种设备检验研究院日照分院： 编号： 根据《特种设备安全法》的规定，我单位以下特种设备（详见附表）申请检验，请予安排。 使用单位名称 施工单位名称 （定检不填） 设备所在地 联系人 报告领取方式 □自取 □免费邮递（地址自填） 联系人手机号 设备类别/数量 锅炉 台；压力容器 台；压力管道 米；电梯 台；起重 台；厂车 台；气瓶 只 以上及本申请附表信息由我单位填写，承诺填写内容真实、有效，且□该工程尚未施工；□确保上次检验有效期届满前或《特种设备安全监察指令书》限定的整改期限内具备检验条件。 申报单位盖章（或签字）： 年 月 日 注： 1、监督检验报检时，若工程已开始施工，请先联系检验室对施工情况进行确认，经检验室确认符合检验条件后再申报检验。 2、对已达到设计使用年限，或者未规定设计使用年限但使用超过20年的压力容器，请勿填报此表。 3、本表格必须按照设备类别（锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、厂内机动车辆）和检验类别分别填写。 4、检验类别分类说明：（1）监督检验分为安装、维修、改造、制造监检；（2）定期检验分为年度检验（仅罐车）、全面检验、内部检验、外部检验、水压试验、水（介）质检验、首次检验、定期检验等。 5、报检设备超10台请登录下载并填写EXCEL格式的电子导入模板并发送至rizhaotzsbbj@163.com邮箱中。 任务接受部门 责任人 ? 下达日期 接收人 检验时间 商定情况 序号 商定结果(商定的检验时间等) 沟通方式(电话/现场等) 联系时间 检验室 经办人 备注 检验情况汇总 山东省特种设备检验研究院日照分院检验任务单 特种设备法定检验报检申请附表 编号： 申报单位（盖章或经办人签字）： 经办人： 序号 设备名称及型号 使用登记证编号 产品编号(新设备填写) 设备注册代码 检验类别 上次检验有效日期 设备参数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 设备参数栏，按照设备类别不同，分别填写以下参数： （a）锅炉： 额定蒸发量(容量、受热面积)： t/h（MW、m2）； 含附属管道：□否、□是 米（安装监督检验填写）； 运行时间：□﹤5万小时 □5～10万小时 □10～20万小时 □﹥20万小时（电站锅炉定期填写） （b）固定式压力容器： 类别：□I类 □II类□III类□塔器 □球罐 □超高压 容积（换热面积）： m3（m2） 介质： 保温：□带，□无 超设计年限或20年：□是 □否 检验高度：□≤3米□＞3米□＞5米□＞7米 （c）移动式压力容器（汽车罐车）: 容积： m3 焊缝尺寸： 米（包括角焊缝等，全面检验填写） （d）气瓶： 结构：□无缝 □焊接 □ 介质： 容积： L; （e）压力管道： ①安装监督检验填报： 管道级别：□GA □GB □GC1 □GC2 □GC3 公称直径：Φ ～Φ mm 长度： 米 介质： 设计压力： Mpa 敷设方式：□埋地 □架空 □套管 架空高度：□≤3米 □＞3米 □＞5米 □＞7米（架空管道填写） ②制造监督检验填报： 批号： 吨数： 长度： 米 ③定期检验填报： 详见明细表（包括管线号、管道级别、设计压力