中国医科大学盛京医院消化内科王学清.PPT

胰 腺 囊 肿 中国医科大学盛京医院消化内科 王学清 （一）胰腺假性囊肿 胰腺假性囊肿多因胰腺急性炎症或外伤所致胰液外溢，使周围纤维组织增生包裹而成。囊壁为炎性纤维组织，无上皮层细胞，区别于真性囊肿，其内含胰液及（或）坏死组织，形态上类似真性囊肿。 病 理 胰腺假性囊肿多发于胰腺前面的小网膜囊内，也可发生于胰周围的腹膜后间隙或胰实质内。 囊肿大多为单发，大小和胰腺炎的严重程度、损伤的轻重有关，也与胰管梗阻的程度有关。小者直径4～5㎝，大者可内含数千毫升液体。 病 理 急性胰腺炎所致的胰腺假性囊肿，小网膜内积液开始为炎性渗出，而后有胰腺组织的坏死、胰液及胰消化酶的参与。 慢性胰腺炎所致者则与胰管梗阻、胰液外漏至小网膜囊内有关。 外伤性胰腺假性囊肿与胰腺破裂致胰液、血液及渗出液存留于小网膜内有关。 病 理 一般假性囊肿2周左右形成，4～6周囊壁才成熟，大部分假性囊肿与主胰管或某一级分支胰腺管相通，胰管内分泌压增高、囊液中含有高浓度的蛋白等原因使水分不断渗入囊内，囊肿不断增大，这也是胰腺假性囊肿多不能自愈的原因。 一旦并发感染可变成脓肿。 如果囊肿溃破，囊液流入腹腔而形成胰性腹水；破溃至胃肠则形成内瘘。 临床表现 1.上腹胀痛 最为常见，可偏左上腹或右上腹，伴有或不伴有背部或左胁部的放射痛，合并感染时上腹胀痛加重，可伴有发热，上腹触痛； 如囊肿破裂可产生腹膜炎症状。 2.压迫症状 假性囊肿多位于网膜囊内，囊壁紧贴胃壁，常压迫胃，使上腹饱胀不适，有纳差、恶心、呕吐和体重减轻等。 胰头部的囊肿造成总胆管梗阻可出现黄疸。 胰腺体尾部的假性囊肿可因合并脾静脉血栓形成或受压，引起脾胃区的门脉高压症，表现为脾大、胃底食管静脉曲张及上消化道出血，但肝脏的形态和功能正常。 3.腹部肿块 约3/4病人可触及肿物，多位于左上腹部， 表面光滑，一般无囊性感和压痛。 4.其它 慢性胰腺假性囊肿可伴有胰腺外分泌功能 不全的表现，可合并糖尿病。 囊液破入腹腔、囊肿内出血等。 实验室及辅助检查 1．实验室检查 特征性的血淀粉酶和白细胞的持续性增高，高淀粉酶血症可能与假性囊肿的内容物不断渗漏和胰腺导管破裂有关。 实验室及辅助检查 2．B型超声 囊肿表现为无回声区，囊肿壁呈强回声，其内可以见到一些坏死组织的不规则声像。 超声对囊肿定位的准确性和敏感性可达90%以上，具有无创、经济、随时可重复性的优点，是首选的方法。 实验室及辅助检查 3．CT和MRI CT和MRI对诊断的敏感性更高，且不受腹部气体的干扰。 4．X线 钡剂造影可见到胃、十二指肠或横结肠受压与移位，位于胰头的囊肿可使十二指肠曲明显扩大。静脉肾盂造影可见左肾向下移位，如囊肿巨大可使左侧膈肌上移。 实验室及辅助检查 5．内镜下逆行胰胆管造影（ERCP） 可以清楚地了解胰管系统、胰管狭窄及梗阻情况以及与囊肿交通的情况。可使10%～65%的病例的囊腔显影，但有诱发感染的可能（15%）。 诊 断 病史很重要，对在胰腺炎或胰腺外伤后出现的上腹部肿物，应首先考虑胰腺假性囊肿，结合血尿淀粉酶的持续性增高以及超声、CT等辅助检查大多较易确诊。 鉴别诊断 1．急性胰腺炎的胰周积液 假性囊肿壁较厚（纤维肉芽组织），常达1～4㎜，周边清楚，多出现于急性胰腺炎4～6周后。 胰周积液往往边缘不清，无完整的壁，即使有壁也很薄，多合并明显的胰腺坏死征象，发生于急性胰腺炎4周以内，并大多在此后的4～6周以内吸收消退。 很少一部分胰周积液可以慢慢演化形成假性囊肿。 鉴别诊断 2．胰腺囊性腺瘤、腺癌 较少见，女性多见，病程较长，发展缓慢。早期症状不明显，当囊内压增高时可出现上腹部胀痛，其特点为俯卧位或胸膝位时多可缓解，继续发展以上腹部肿块为主要表现，可有消化不良、压迫症状等。 超声和CT检查时见胰腺内占位，有网状分隔表现，X线在10%～30%病例有囊肿包膜或间质的钙化。血管造影在腺瘤为多血征，腺癌则为少血征。 鉴别诊断 3．胰腺真性囊肿 少见，以囊壁有上皮层衬托为特征。 4．其他 腹膜后肿瘤 肝囊肿 脾囊肿 肾上腺肿瘤 肾盂积水 多囊肾 肠系膜肿瘤 治 疗 胰腺假性囊肿如不及时治疗，可继续增大使压迫症状加重，此外，尚可发生继发感染、破入腹腔引起腹膜炎或胰原性腹水、穿入内脏形成内瘘或侵蚀血管引起假性血管瘤等并发症，所以一经确诊建议积极手术治疗。 治 疗 1.内科治疗 急性胰腺炎后发生的假性囊肿，约10% ～20%的病例可自行消退。这类假性囊肿如无症状和感染，可以只做影像学复查进行追踪观察，可先观察6周，看其是否能自行消退，同时也可使囊膜增厚成熟便于引流或手术治疗。 超声引导下囊肿穿刺抽液和抗感染治疗。以甲硝唑生理盐水反