人体试验受试者同意书 - 国泰综合医院.doc

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國泰醫療財團法人國泰綜合醫院 人體試驗受試者同意書 本試驗已通過國泰綜合醫院人體試驗審查委員會審查,計畫編號:CT___ 計劃名稱: 計劃執行單位: 計劃贊助或委託單位: 計劃主持人姓名: 職稱: 電話: 協同主持人姓名: 職稱: 電話: 通訊地址: 24小時緊急聯絡電話: 受試者姓名: 性別: 出生日期: 病歷號碼: 通信地址: 聯絡電話: 法定代理人/有同意權人姓名: 性別: 出生日期:

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