如何填写新版住院病案首页培训课件 - 六安市人民医院.ppt

凡由医院信息系统自动填充的，住院病案首页中可不填写； 所有填写项目双击后有备选项的，必须从备选项中选择； 所有填写项目不能缺项，如无内容可填 “ - ”！ 1.产科病历的主要诊断：指产科的主要并发症或伴随疾病。其中异位妊娠，医疗性流产，妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患，前置胎盘、胎盘早剥和产前出血，梗阻性分娩，分娩时会阴、阴道裂伤，产后出血，均要置前作为主要诊断。无任何并发症时，顺产才可作为第一诊断； 2.产科有分娩的结局，必须填写Z37._。 1.主要诊断以S，T字母为首的ICD-10编码的，必须填写损伤、中毒的外部原因； 2.主要诊断以C，D字母为首即（C00-D48） ICD-10编码，必须填写配套病理诊断编码（以M字母为首的编码即肿瘤形态学编码）； 3.恶性肿瘤化疗、放疗，首次就医，选择“原发肿瘤”为主要编码； 4.恶性肿瘤化疗、放疗者，再次就医，必须填写为“恶性肿瘤的化放学治疗”，编码为Z51.—； 5.恶性肿瘤因患严重并发症再次就诊，选择“并发症”为主要编码; 6.手术编码、手术级别、及切口愈合等级必须填写； 7.恶性肿瘤患者在化疗期间死亡，选择“原发部位肿瘤”为主要编码； 8. 死亡病历的主要诊断不能为Z编码，也不能为疾病的终末情况。如恶性肿瘤病人在化疗期间死亡，必须编最初的原发肿瘤部位。再如呼吸衰竭、循环衰竭等不做为其主要诊断； 损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。 病理诊断 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。其主要诊断以C，D字母为首即（C00-D48） ICD-10编码，必须填写配套病理诊断编码（以M字母为首的编码即肿瘤形态学编码）。病理号：填写病理标本编号。 药物过敏 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。 诊断符合情况0.未做1.符合 指主要诊断完全相符或基本符合，当所列主要诊断与相比较诊断前三个之一相符合时，计为符合。2.不符合 指主要诊断与所比较的诊断前三个不相符合。3.不肯定 指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。 临床与病理诊断符合情况 临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：1.出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。2.出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。3.病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。4.病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 死亡患者尸检 指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。 同意尸检填1.是； 不同意尸检填 2.否. 非死亡患者应当在“囗”内填写“ - ”。 血型 指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。有：1.A；2.B；3.0；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh“根据患者血型检查结果填写。有： 1.阴；2.阳；3.不详；4.未查。 签名 首页底部各个主任、医师、质控护士、质控医师等项目，必须电子版填齐。1.医师签名 要能体现三级医师负责制。 病案首页中“科主任”栏签名可以由病区主任代签。 2.责任护士 指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3.编码员 指负责病案编目的分类人员。4.质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师。5.质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士。6.质控日期 由质控医师填写。 手术及操作编码 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3（国际疾病分类手术与操作第九版）编码标准执行。由编码员填写。 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。手术级别 指按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立手术分级管理制度。 根据手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。 如何填写新版住院病案首页 六安市人民医院医务处 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。无论是统计报表，医院管理，医疗保险，还是病案检索等等都需要病案首页提供的信息。 医疗付费方式 分为： 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗