四、商业补充保险 - 东风汽车公司十堰管理部.ppt

* 四、商业保险项目----大病保险流程 结算情况 项目 金额（元） 费用核销过程 即时结算 基本医疗保险支付 120000 =（184976-20518-107502*10%-800）*90%= 137617基本医疗保险统筹基金最高支付限额120000，故统筹基金实际支付金额120000元 大病医疗保险支付 17617 =137617-120000 住院自付补充支付 20672.8 =（184976-20518-120000-17617-1000）*80% 住院自费补充支付 7759 = （20518-5000）*50% 个人自付+个人自费 18927.2 = 184976-120000-17617-20672.8-7759 报销率 89.7% =(184976-18927.2)/184976 个人申报 补充商业保险补偿 4318.16 =（184976-120000-17617-20672.8-20518）*70% 个人自付+个人自费 14609.04 = 18927.2-4318.16 综合 综合报销率 92% =（184976-14609.04）/184976 三、商业保险项目------案例1 某退休职工，在三级定点医院首次住院 医疗总费用184976元，其中自费部分20518元，乙类诊疗项目和药品费用107502元 参保人员在定点医院机构发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用（包括普通门诊、特殊门诊医疗保险报销后个人自付费用）累计超过1000元以上部分和经过住院医疗保险报销后（基本医疗---大病保险---住院二次补偿）的个人自付费用（自费除外），新华保险赔付70%，门诊与住院累计最高赔付限额为5000元。 * 四、商业保险项目----商业补充门诊及住院理赔流程 结算情况 项目 金额（元） 费用核销过程 即时结算 基本医疗保险支付 29325 = (36465-197-28842*10%-800)*90% 大病医疗保险支付 - 0,未超过基本医疗保险最高支付限额 住院自付补充支付 4754 =（36465-197-29325-1000）*80% 住院自费补充支付 - 0，自费部分未超过起付线5000元 个人自付+个人自费 2386 = 36465-29325-4754 报销率 93.5% =（36465-2386)/36465 个人申报 补充商业保险补偿 1500 =（36465-29325-4754-197）*70%= 1532元， 由于商业补充医疗门诊与住院共用保额5000元，而此职工门诊已赔付3500元，故补充商业医疗保险报销1500元。 个人自付+个人自费 886 2386-1500 住院综合 综合报销率 97.5% =（36465-886）/36465 三、商业保险项目----案例2 某退休人员普通门诊费用合计6,500元，其中自费500元； 同时在三级定点医院住院1次，费用36,465元,其中自费197元，乙类费用28842 元。 1、普通门诊： 商业补充医疗报销金额=（6500-500-1000）*70%=3500元。 2、住院费用： 三、商业保险项目----在职职工疾病身故，退休职人员意外伤害险流程 在职职工疾病身故保险报销流程： 退休（职）人员意外伤害保险报销流程： 二、公司医疗保险制度 三、员工医疗费用结算 一、医疗保险制度优化简介 四、商业保险项目 五、总结 目 录 * 大病医疗 补充医疗 基本医疗 保障程度提高 个人缴费比例不变 报销流程简化 服务水平提升 封顶线提高 报销比例提高 增加身故保障 合并原补充与救助，扩大受益面 普惠性的针对自付和自费的二次补偿 增加针对普通门诊与住院和身故的补充保障 社会基本保险 执行国家政策 基本医疗延深 保障大额需求 企业自主提供 体现员工关爱 * 五、总结 制度框架 基本 医疗保险 大病 医疗保险 补充 医疗保险 保障项目 基本医疗保险 大病医疗保险 二次补偿 补充门诊 在职职工疾病身故险 退休职人员意外伤害险 管理机构 省厅授权社管中心经办 商业保险公司 公司举办社管中心经办 商业保险公司 待遇依据 国家省政策 承保协议 公司政策 承保协议 性 质 社会保险 互助性 企业补充性 资金来源 单位与个人缴纳 个人缴纳保费 企业补充保险基金 保障人群 全体人员 缴费人员 参保险单位的参保人员 定点结算 即时性 个人申请 五、总结 人员 补贴标准（元/每实际在岗工龄） 退休人员补贴 50周岁以下 0.5 　 50-59周岁 1.0 50周岁及以上退休人员，按本人退休金的2%划入 60-64周岁 1.5 65-69周岁 2.0 70周岁以上 2.5 附录：个人账户补贴 *:《关于进一步完善