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以MTOPS研究为例讨论RCT的评价原则 四川大学华西医院 魏 强 循证医学（Evidence-base medicine EBM) 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定每个病人最佳的诊治措施。 （ David Sachett 2000年） 循证医学 遵循最佳科研依据的医疗实践过程 ? 高质量的临床研究证据 ? 临床医师的专业技能和经验是必备条件 ? 充分考虑患者的愿望、患者参与治疗措施的选择 实践循证医学 （基本步骤归纳为“五步曲”） 1). 提出临床实践中的问题 2). 检索有关医学文献 3). 严格评价文献 4). 应用最佳证据，指导临床决策 5). 通过实践，提高学术水平和临床医疗质 量 提出临床实践中的问题(BPH的治疗) 治疗的目的 低BPH进展危险患者：改善症状 增加尿流率 改善QoL 中高BPH进展危险：减少严重并发症（AUR） 减少进一步治疗需求（手术） 何种治疗方案才是真实有效的？ 严格评价文献 Medical therapy of prostatic symptoms. McConnell JD. Roehrbron CG. Bantista OM, et al. N Engl J Med. 2003; 349:2387-2398. RCT是好证据？ 为什么？ 评价随机对照试验的标准 随机化的原则 对照的原则 样本量是否足够大 样本的来源是否合理和明确 基线的描述—组间是否可比 评价随机对照试验的标准 盲法的原则 依从性如何 失访和意向治疗分析法 是否报告全部临床结果---副作用 统计学处理是否合理 MTOPS研究组织 参加中心 NIDDK分布于全美的17个临床中心 1个诊断中心（DXC) 1个生物统计中心（BCC) 委员会 EBA：MTOPS研究的外部评估委员会 指导委员会：MTOPS研究的决策团体 执行委员会 出版和发布委员会 协调委员会 药物依从委员会（MAC) 研究方案依从委员会（PAC) 随机对照试验的评价 （一）、 随机化的原则 是否真正随机分配？ 掷骰子法 是否分层后随机？ 分层分析 随机分配方案的“隐藏”？ 核心药物分发中心、生物统计中心（BCC）、协调委员会等 随机对照试验的评价 （二）、对照的原则 是否采用的是随机同期对照？ 安慰剂对照（默沙东、辉瑞） 阳性药物对照（默沙东、辉瑞） 自身对照、历史对照、配对对照 随机对照试验的评价 （三）、样本量是否足够大 样本量估算： Ⅰ类错误概率0.05 预期BPH进展率25%/5年 有临床意义的危险度下降率33% 2931例使检验效能达82% 多中心试验的优缺点： 易收集足够样本量 代表性好 不易管理、难达到统一的标准 随机对照试验的评价 （四）、样本的来源是否合理和明确？ 诊断标准明确 纳入标准 排除标准 MTOPS研究入选标准 1、开始任何研究程序之前，签署了知情同意书 2、男性，50岁以上 3、4毫升/秒最大尿流率 15毫升/秒 残余尿 125毫升 4、8 AUA-SI 30 MTOPS研究排除标准 1、对BPH进行过内、外科干预 2、曾对前列腺疾病进行过任何一种试验干预；现在入选其他研究 3、有前列腺癌、膀胱癌、盆腔放疗、尿道狭窄、前列腺手术和膀胱颈梗阻外科治疗的病史 4、随机化前五年内其他癌症的证据（除了皮肤基地细胞或鳞状细胞癌） 5、PSA10ng/ml --------- 23、可能妨碍完成长期研究的任何严重医学情况 随机对照试验的评价：（五）、基线的描述—组间是否可比？ 随机对照试验的评价 （