岩上窦davf（cognard ⅴ)向脊髓静脉引流.ppt

硬脑膜动静脉瘘（DAVF) 发生于硬脑膜及其附属结构如静脉窦、大脑镰、小脑幕上的异常动静脉分流 约占颅内动静脉畸形的10%-15% 可见于任何年龄，成人多见 硬脑膜动静脉瘘（DAVF) 硬脑膜窦畸形伴动静脉瘘 新生儿或婴儿，常为巨大囊袋或硬膜湖，与其它窦或大脑静脉以缓流交通，多累及上矢状窦，常伴栓塞、闭锁或一侧颈内静脉球发育低下 婴儿型DAVF 高流速，高流量，多灶性，表现为大的窦及多发的局部动静脉瘘和大的供血血管，常继发引起皮层－软膜分流，直窦常缺如；静脉出口闭塞可引起颅压增高，脑室积水 成人型DAVF 多支供血动脉 静脉窦瘤样扩张 梗塞性脑积水 直窦缺如 骨皮质改变 成人型DAVF 硬脑膜动脉 前颅窝 脑膜中动脉前支 筛前、后动脉 脑膜返动脉 蝶腭动脉 中颅窝 脑膜中/副动脉 颈内动脉下外侧干 咽升动脉脑膜支 后颅窝 椎动脉脑膜支 脑膜垂体干 枕动脉脑膜支 脑膜中动脉后支 咽升动脉脑膜支 大脑后动脉分支 小脑上动脉分支 小脑下后动脉分支 发病机制 DAVF与手术、头外伤、感染、硬脑膜窦血栓形成、雌激素等因素有关，但确切发病机制不明 两种假说 “生理性动静脉交通”开放：硬脑膜动静脉之间存“生理性动静脉交通”（dormant channels)或“裂隙样血管”（crack-like vessels），某些病理状态使其开放，形成DAVF 新生血管：某些血管生长因子异常释放促使硬脑膜新生血管形成，致使DAVF形成 分型 按静脉引流方向分型：与临床表现及预后密切相关 按DAVF部位分型：与血供来源及治疗途径密切相关 静脉引流方向与病变部位相结合分型 按静脉引流方向分型 按DAVF部位分型 海绵窦DAVF 横窦－乙状窦DAVF 小脑幕DAVF 上矢状窦DAVF 前颅窝DAVF 边缘窦DAVF 岩上/下窦DAVF 舌下神经管DAVF 临床表现 良性DAVF 搏动性杂音 眼眶充血 颅神经麻痹 慢性头痛 无症状 侵袭性DAVF 颅内出血 颅内高压 非出血局部神经缺失 血管性痴呆 死亡 诊断 经颅多普勒：可探测血流动力学改变，特异性较低 CT与MRI:对良性DAVF敏感性较低；对侵袭性DAVF，可显示异常血管，颅内出血，局部占位效应，脑水肿，脑积水，静脉窦血栓形成及颅骨骨质异常等征象 CTA与MRA：可清楚显示异常增粗的供血动脉和扩张的引流静脉及静脉窦，对瘘口位置及“危险吻合”显示欠佳 诊断 DSA 供血动脉 瘘口位置 引流静脉 静脉窦扩张与闭塞 脑循环异常 治疗 保守治疗 立体定向放射治疗 血管内介入治疗 外科手术 介入治疗策略 经动脉微粒栓塞（TAE-微粒）：难以达到完全栓塞，通常用于缓解症状或辅助治疗 经静脉弹簧圈栓塞(TVE)：治愈性手段，必须致密栓塞，否则可使症状恶化；可并发静脉壁损伤，颅内出血 经动脉NBCA/Onyx栓塞(TAE)：用于复杂DAVF不能通过静脉途径栓塞时，完全栓塞率较高；可造成异位栓塞，对操作技术要求高 支架植入：其支撑力可恢复静脉窦正常引流并可封闭位于静脉窦壁上的瘘口；远期效果待进一步观察 海绵窦DAVF 保守 放疗 TAE－微粒 TVE TAE－NBCA 海绵窦DAVF 经静脉途径是首选的治愈性的方法 经岩下窦入路（闭塞时亦可通过） 经眼上静脉入路 其它入路：岩上窦、对侧海绵窦、基底静脉丛 横窦－乙状窦DAVF 放疗+TAE-微粒 横窦－乙状窦DAVF TVE（可先栓塞供血动脉） 放疗+TAE-微粒 支架植入+TAE-微粒+放疗 横窦－乙状窦DAVF TVE（可先栓塞供血动脉） 支架植入 横窦－乙状窦DAVF TVE（手术入路、经闭塞静脉窦入路、经皮层静脉入路） TAE-NBCA 手术切除（可先栓塞供血动脉） 小脑幕DAVF 只经软脑膜静脉引流 Cognard III /IV，Ⅴ; Borden 3 侵袭性DAVF，颅内出血风险大 治疗难度大 老年及一般状况差的患者可考虑放射治疗 上矢状窦DAVF 发生与上矢状窦血栓形成密切相关 经静脉途径栓塞困难，常需经手术入路静脉窦栓塞或手术治疗 部分病例（瘘口较大）可经动脉行静脉窦栓塞（静脉窦无正常静脉引流） 前颅窝DAVF 多由双侧眼动脉的筛动脉供血 经软脑膜静脉引流 Cognard III /IV; Borden 3 侵袭性DAVF，颅内出血风险大 外科手术相对安全，疗效好 参考文献 Hiro Kiyosue, Yuzo Hori, Mika Okahara,et al. Treatment of Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas: Current Strategies Based on Location and Hemodynamics, and Alternative Technique