医保 - 上海市社会医疗机构协会.ppt

4.4处方管理 ★处方用药量规定： ＊急诊用量限3天 ＊西药、中成药用量限5天 ＊中药汤剂用量限7天 ＊门诊慢性病用量限2周 ＊部分慢性病用量限1个月（今后可进一步延长） ＊门诊3天、慢性病1周余药不重复开药 ＊急诊处方当日有效，门诊处方3日有效 4.5医保票据管理 《关于本市实施城镇职工基本医疗保险制度后医疗机构印制和使用新的医药费专用收据的通知》 （沪医保〔2000〕49号） 《关于调整医保定点医药机构医药费专用收据打印内容的通知》 （沪医保〔2003〕161号） 4.5医保票据管理 《关于转发《财政部 卫生部关于印发〈医疗收费票据使用管理办法〉的通知》以及本市实施意见的通知》 （沪财库〔2013〕23号） 《关于印发〈全国普通发票简并票种统一式样工作实施方案〉的通知》（国税发〔2009〕142号） 4.5医保票据管理 ★非营利性医疗机构： 使用财政票据，医保定点医疗机构应按规定打 印医保相关内容。 ★营利性医疗机构： 使用税务发票，医保定点医疗机构应参照财政 票据的打印格式，在税务发票上套打医保相关 内容。 4.6相关网站 ★市发改委（市物价局）： “重要公益服务价格” ★市卫计委： ★市人社局： ★市医保办： 5.1应注意的几个问题 ★医疗机构功能定位的问题： ＊综合与专科 ＊老年护理与治疗床位 ＊中医专科与西医服务 5.2应注意的几个问题 ★医疗机构内部管理的问题： ＊医院内部管理制度 ＊医保管理人员 ＊医保信息管理 ＊医务人员管理 6.1医保卫生联合执法 ★建立医保卫生联合执法工作机制： ＊联合下发文件规范 ＊设立联合投诉电话 ＊开展联合执法检查 ＊监督检查反馈联动 6.2平安建设实事项目 ★开展平安建设实事项目—防范和打击医保欺诈违法活动： ＊市、区县两级多部门联合下发文件 ＊会同公安部门联合开展整治 ＊市、区县联动工作机制 ＊有效遏制医保欺诈违法违规活动 6.3医保信息化监管 《关于完善本市基本医疗保险结算项目库的通知》 （沪人社医发〔2010〕60号) 《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年标准版）》 （沪人社医发〔2010〕59号） 6.3医保信息化监管 《关于建立本市医保定点医疗机构执业医师信息库实施执业医师医保服务管理的通知》 （沪医保办〔2009〕80号） ★统一编制执业医师唯一代码上传 ★及时办理执业医师新增、注销、注册变更 ★安排专兼职人员负责信息维护工作 6.3医保信息化监管 ★进一步加强医保信息化建设工作 ★从对医保费用的监管延伸到对执业医师 为参保人员提供医疗服务行为的监管 ★对参保人员异常就诊行为网上实时监控 ★夯实医疗机构及执业医师约谈工作机制 ★建立社会医疗机构的医保预警防范工作 机制 6.4医保预警防范工作 预警指标体系 预警反馈环路 数据筛选监控 预警阈值控制 医疗机构预警名单初筛 区县医保办 市医保监督检查所 调查核实 追踪复查 汇总上报 按类别 按季度 按排名 谢谢！ * 医保相关政策培训 上海市人力资源和社会保障局 （上海市医疗保险办公室） 定点医药监管处 2014年10月 主要内容 一、医保管理概况 二、医保定点管理 三、医保监督管理 四、医保就医管理 五、应注意的几个问题 六、医保管理工作介绍 1.1医保管理机构 市人力资源社会保障局 （市医疗保险办公室） 市医保事业管理中心 各区县人力资源社会保障局（各区县医疗保险办公室） 市医保监督检查所 市人保咨询服务中心（医保） 各区县医保事务中心 医保处（支付处） 定点医药监管处 1.2医保管理体系 医保定点管理 医保审核管理 医保监督管理 项目库 材料库 药品库 医师库 机构库 诊断库 …… 信息化建设 处方 医嘱 病史 票据 上传明细 …… 药品 材料 项目 费用 监督检查 医疗行为 1.3医保管理对象 截止2014年10月底：