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健康保險 * * CHAPTER　19 ■學習目標 1.瞭解健康保險的意義 2.瞭解健康保險契約的性質 3.瞭解健康保險承保的損失類別 4.瞭解健康保險的給付方式 5.瞭解健康保險的種類 6.瞭解我國「住院醫療費用保險單示範條款」之要 義 健康保險概說 健康保險之定義，依照其承保範圍分類，有廣義及狹義之分。廣義之健康保險的承保範圍包括「疾病」及「傷害」，故又稱為「傷害及疾病保險」。 狹義的健康保險係指保險人對於被保險人因「疾病」所致無法工作或因而必須支出醫療費用或造成殘廢或死亡時，依照保險契約之規定負賠償責任的保險。狹義的健康保險實為「疾病保險」之別稱。 我國保險法對於健康保險及傷害保險之定義，乃分別指狹義的健康保險及純粹傷害保險。至於保險實務上，對於健康保險的承保範圍，則通常以廣義之健康保險為原則。 疾病的意義 「疾病」(Sickness)係指人們身體內部所引發之病症而言，而健康保險基於核保考量，並非將所有的「疾病」均承保在內。通常健康保險所承保之「疾病」，必須具備下列要件： (1)內發原因：身體內部所引發之病症始為健康保 險之承保範圍，其係為了與外來、突發之意外傷 害有所區別而為之定義。 (2)保險期間內所發生之疾病：此係為排除「帶病 投保」之道德危險而設計，對於保險契約生效「 前」所發生之疾病，自非健康保險之承保範圍。 (3)偶發性：疾病之發生在客觀上屬於偶發性者， 其病症可以經由醫療、手術、護理或藥石之治療 獲得痊癒或改善者。對於因為年老所致身體衰老 、機能衰退等病症，因非為偶發性質，故非屬健 康保險之承保範圍。 健康保險契約的性質 (一)健康保險屬於人身保險 (二)健康保險契約為損害補償契約 (三)保險事故之定義的不確定性 (四)全民皆可參與之保險 (五)健康保險之危險發生率，呈現不規則現象 健康保險承保的損失(1)－醫療費用損失 醫療費用損失(Medical expenses)係承保被保險人因發生疾病所致醫療費用之損失通常包括有： (1)住院費用； (2)門診費用； (3)外科手術費用； (4)藥品費用。 健康保險承保的損失(2)－工作所得損失 被保險人因疾病所致無法工作時，將產生因為無法工作所致全部收入喪失或部份收入喪失或限制性工作能力喪失。 1. 全部收入喪失：「全部收入喪失」的定義依照保 險契約之規定，常見有下列三種： (1)當事人無法從事原有之工作； (2)當事人無法從事與其學識、經驗、背景相當之 工作； (3)當事人無法從事任何可以獲取報酬之工作。 2. 部份收入喪失：係指當事人無法從事原有工作中 之ㄧ項以上的重要職務者。換言之，該「部份收 入喪失」之當事人尚能從事原有工作之部分工作 項目，但卻仍有部分工作項目已無法適任，而造 成部份收入降低。 3. 限制性工作能力喪失：係指被保險人於住院期間 因受到外出限制，所致工作收入減少。 健康保險承保的損失(3)－長期看護費用 被保險人因疾病或老年身體機能退化，造成日常生活無法自行料理，而必須依靠他人扶助時，被保險人將產生長期看護費用之損失。 健康保險的給付方式 健康保險之給付方式可以分為「核退制」及「支付制」二種，我國商業健康保險係以「核退制」為保險給付方式之主流，而全民健康保險則以「支付制」為原則，「核退制」為例外。 所稱「核退制」係指，由被保險人先行支付醫療所需費用，事後再向保險人申請核退者，包括「定額給付基礎制」及「實支實付基礎制」二種。 所稱「支付制」係由保險人直接對醫療服務提供者為保險給付，故又稱為「預付服務基礎制」。 健康保險契約的保險期間(1) 保險契約的成立 健康保險契約自當事人相對意思表示一致並簽訂保險契約後成立。其過程由要保人基於保險需求之考量而向保險人提出要約(Offer)申請，申請方式無論透過填寫要保書(Application form)方式提出書面申請或親自當面辦理或電話或網路方式提出要保聲請均可；俟保險人同意要保人之要約而承諾(Acceptance)後，簽訂保險契約並約定保險責任開始之日時及保險期間。 健康保險契約的保險期間(2) 保險效力的開始 透過傷害保險、人壽保險及健康保險等契約條款，對於「保險效力開始」之敘述加以分析得知。保險人在人壽保險契約中規定保險效力開始時點，比較於傷害保險契約增加了「同意承保」一辭，此係提高保險人在人壽保險核保時之審核權。透過人壽保險及健康保險條款之比較分析可以發現，保險人在健康保險契約中對於保險效力之開始，除保留人壽保險契約之「同意承保」的核保權外，尚增加「補償開始前等待期間」(Probationary period)的保護，其乃係為彰顯不予承保「帶病投保」的危險所設