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第十五章 机械通气 概 述 1864年Jones正压呼吸机 第一代 1911年Drager 正负压呼吸机 手动、IPPV 1931年John胸外型呼吸机 无监测功能 1952年Bird呼吸机（定压） 第二代，电动、 IPPV 1958年瑞典定容型呼吸机 简单监测功能 60年代以后： 第三代，电动、多模式、多功能 定 义 机械通气(mechanical ventilation) 是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸作功和改善氧合 第一节 基本原理 一、 正常呼吸生理 二、 机械通气原理 呼吸机提供正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建立人工通气。 2、呼吸机工作原理 起动：呼吸机送气的驱动方式：时间、 压力、流量 限定：呼吸机输送气体的量（容量、 压力、 流速） 切换：由吸气相向呼气相转换的方式 （时间、容量、流速、压力） 第 二 节 正压通气对生理的影响 1、呼吸功能 升高胸内压、改善通气功能、提高氧合、降低呼吸做功、排出二氧化碳。 2、血流动力学 正压通气使胸内压增高，限制静脉回流至右心，从而导致心排血量下降。肺泡扩张，肺血管阻力增加，加重右心负担。 3、脏器功能 肾：肾灌注减少、水钠潴留、尿量减少。 消化道：应激性溃疡出血。 神经系统：颅内压变化 第 三 节 机械通气适应症、禁忌症 1、适应症 各种原因引起的呼吸衰竭 （1） 外科疾病：胸外伤、脑外伤等 （2）术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗 （3）气体交换障碍 ：ARDS、AIL、COPD （4）呼吸肌活动障碍：神经肌肉疾病 2、禁忌症 相对禁忌症 （1）气胸及纵膈气肿未行引流者。 （2） 有肺大泡者。 （3） 低血容量休克未补充血容量前。 （4） 严重肺出血。 （5） 气管食管瘘。 *出现致命的通气与氧合障碍时，无绝对禁忌症。 第四节 机械通气模式 特点： 呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。 缺 点 CV参数设置不当,可造成通气不足或过度通气; 应用镇静剂或肌松剂将导致分泌物清除障碍等; 长时间应用CV将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。 呼吸机工作方式： 起动：压力、流量触发； 限定：容量（潮气量固定）； 切换：容量 压力-时间曲线 适应症： AMV适用于呼吸中枢驱动正常的患者,通气时可减少或避免应用镇静剂,保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩,改善机械通气对血流动力学的影响,利于撤机过程。 缺点： 可能出现窒息 过度通气 参数设置: 1容量切换A～C:触发敏感度、VT、通气频率、吸气流速/流速波形; 2压力切换A～C:触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率。 临床特点: A/C为ICU患者机械通气的常用模式,通过设定的呼吸频率及VT(或压力),提供通气支持,使患者的呼吸肌得到休息; CV确保最低的分钟通气量。随病情好转,逐步降低设置条件,允许患者自主呼吸,呼吸功由呼吸机和患者共同完成,呼吸机可与自主呼吸同步。 优点： 就是将IPPV与病人的自主呼吸很好地结合和协调，更好地保证病人有效的通气量 七、压力支持通气 （pressure support ventilation,PSV） 呼吸机工作方式： 起动：压力、流量触发； 限定：压力； 切换：流速（吸气流降低最高25%） 特点： 是一种辅助通气方式既可以单独应用，也可以联合使用 适用于自主呼吸能力不足，但神经调节无明显异常的患者 通常用于呼吸机治疗撤除的过程中 PSV与SIMV联合应用 参数设置: 压力、触发敏感度,有些呼吸机有压力上升速度和呼气灵敏度(ESENS)。 八、呼气末正压和持续气道正压 呼气末正压（positive expiratory end pressure,PEEP）是指在呼气终末借助装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压。 PEEP可使萎陷的肺泡重新扩张，增加FRC和肺顺应性，改善通气和氧合，减少肺内分流，是治疗低氧血症的重要手段之一 缺点：增加胸内压，回