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上海青年医师培养资助计划 申 请 表 第（ ）批 姓 名 ： 申 报 类 型 ： 所 在 单 位 ： 通 讯 地 址 ： 手 机 号 码 ： 电 子 邮 箱 ： 上级主管单位： 填 写 日 期 ： 上海市卫生局制 填写说明 一、申报类型:分为临床医师、公共卫生医师。 二、申报材料应填写完整，不得空项、漏项。 三、填写内容实事求是、内容翔实、文字精炼。 四、申报书采用A4纸，于左侧装订；申报书、附件分别装订。 五、请用人单位、主管部门认真审核，确保信息真实、完整。 六、请同时报送纸质和电子文档,上级主管部门统一上交。 一、基本信息表 姓 名 性别 出生年月 年 月 照 片 籍 贯 政治面貌 学历 学位 毕业院校 所学专业 工作部门 现从事专业 技术职称 行政职务 指导教师 技术职称 行政职务 指导教师简介： 单位联络员 联系电话 工作部门 职务 主要学历（填写本科以上学历） 起止年月 院校名称 地点 所学专业 学历学位 主要工作经历 起止年月 单位 部门 从事专业 职称 培养对象专业技能、学术水平、英语能力介绍 包括理论知识水平，业务能力、科研能力、组织管理能力等，近五年医疗（预防）、教育和科研实绩，以及取得何种英语证书或考试成绩。 五、近五年来承担科研项目情况 序号 项目名称 经费（万元） 起止年月 项目来源 本人排名 六、近五年来科技获奖情况 序号 获奖项目名称 来源部门 奖励等级 获奖年份 本人排名 七、近五年来获得其他奖励或荣誉称号 序号 奖励或荣誉称号名称 来源部门 奖励等级 获奖年份 八、近五年发表论文论著情况 序号 论文论著名称 发表时间及期刊卷号、页码 本人排名 九、培养计划（培养计划包括具体培养内容和措施、实施的时间节点，单位予以条件支撑、经费保证等。） 总体培养目标、培养计划： 十、培养单位意见 单位负责人签章 单位公章 年 月 日 十一、上级主管单位审核意见 单位负责人签章 单位公章 年 月 日 十二、上海市卫生局意见 单位公章 年　 月　 日 4