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养老机构设立许可申请书 自然人申 请 姓 名 性 别 出生年月 单 位 住 址 邮 编 身份证号码 电话 文书送达地址 邮 编 组织申 请 名称 地址 邮编 法定代表人（负责人） 职务 组织机构代码 联系人 职务 电话 文书送达地址 邮 编 拟设立养老机构 机构名称 法定代表人（主要负责人） 住所 床位数量（≥10张） 建筑面积（㎡） 使用面积 （㎡） 建筑形式（楼房或平房） 产权性质 （自有或租赁） 房屋产权单位 租赁期限 投资金额 （万元） 资产性质 服务对象 服务内容 □1.个人生活照料服务 □2.护理服务 □3.安全保护服务□4.住宿服务 □5.医疗保健服务□6.步态训练服务 □7.肢体训练服务□8.技能训练服务 □9.膳食服务□10.购物服务 □11.交通服务□12.洗衣服务 □13.心理/精神支持服务 □14.环境卫生服务 □15.协助医疗护理服务 □16.功能训练服务　　　 □17.听力语言训练服务 □18.智力训练服务　　 □19.陪同就医服务 □20.通讯服务 □21.休闲娱乐服务 □22.其他 承诺 本人（单位）保证上述内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。 申请人：签名/（盖章） 年月日 注：1.申请人不止一个的，应委托其中一人作为申请人，其他申请人应出具授权委托书。 附件3 养老机构设立许可申请材料登记表 收到申请时间:年月日 申请人名称： 申 请 材 料 序 号 名 称 原/复印件 份 数 备 注 1 养老机构设立许可申请书 原件 1 完整、准确、真实填写 2 申请人、拟任法定代表人或者主要负责人的身份资格证明文件 复印件 1 原件当场核对 3 营业执照 复印件 1 原件当场核对 4 拟设立养老机构章程和管理制度 原件 1 章程必须真实、有效；管理制度要包括人员、安全、服务等重要内容 5 建设单位的竣工验收合格证明 复印件 1 原件当场核对 6 卫生防疫部门的验收报告或者审查意见 复印件 1 原件当场核对 7 环境保护部门的验收报告或者审查意见 复印件 1 原件当场核对 8 公安消防部门出具的建设工程消防设计审核、消防验收合格意见，或者消防备案凭证 复印件 1 原件当场核对 9 服务场所的自有产权证明 复印件 1 原件当场核对 10 房屋租赁合同 复印件 1 原件当场核对；房屋租赁合同应包含房产所有者的身份证明、房地产权证明等必备附件 11 管理人员、专业技术人员和服务人员名单，身份证明文件和健康状况证明 人员名单为原件；身份证明和健康状况证明为复印件 1 身份证明和健康状况证明原件当场核对 12 营业执照 复印件 1 原件当场核对 13 依照法律、法规、规章规定，需要提供的其他材料 1 ... （可根据实际需要设定行数） 承诺 本人（单位）保证提交的上述材料内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。 申请人：签名/（盖章） 年 月 日 受理人签字： 申请人签字（印章）： 时间： 时间： 注：1.不能提供原件的，应提供与原件核对一致的复印件，复印件必须由申请人盖章确认或签名确认； 2.设立经营性养老机构应提供营业执照，设立公益性养老机构无需提供； 3.本登记表一式两份，民政部门和申请人各执一份； 4.申请设立经营性养老机构时才须提供营业执照。