《内科学》教学课件：高血压病.pptVIP

高血压治疗的目的 最大程度地降低 高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险 降低血压 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理 高血压治疗的原则 一、改善生活行为 （一）合理膳食 1、限制钠盐摄入，6g/day为宜 2、补充钙和钾盐 3、减少膳食脂肪 4、限制饮酒 ， 24g/d乙醇 （二）减轻体重 （三）增加运动 二、降压药治疗对象 ★高血压2级或以上患者(≥160／100mmHg)； ★高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶养官损害和并发症患者； ★凡血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。 ★从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。 三、血压控制目标值 ●原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140／90mmHg。 ●糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值130／80mmHg。 ●根据临床试验已获得的证据．老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压(SBP)140 ~ 150nmHg，舒张压(DBP) 90mmHg但不低于65～70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。 降压药物治疗 （一）利尿剂（diuretics） 噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 吲达帕胺 同时具有利尿和扩血管作用 （二）β受体阻滞剂（beta blockers） 心率减慢、心排血量降低、抑制肾素释放 适用于是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者 慢性心力衰竭 美托洛尔（倍他乐克） β1选择性 心的安 非选择性 禁忌证：急性充血性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞 、外周血管病。 (三）钙通道阻滞剂：作用于钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低。 由于血管扩张引起反射交感神经兴奋，可引起心率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿，短作用制剂常见。 二氢吡啶类 短效制剂心痛定已淘汰，长效和控释制剂包括络活喜、波依定、拜心同。 （四）血管紧张素转换酶抑制剂 抑制ACE使血管紧张素Ⅱ生成减少，醛固酮分泌减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少。这类药物可延缓肾功能恶化，延缓左室肥厚。 高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。 　　　　　　　　　　　　　　　 副作用是干咳，可发生10%~20%患者中。 常用制剂：卡托普利、开搏通、洛丁新、雅施达 　　 (五)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。 常用制剂：氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文） (六)α受体阻滞剂(alpha blockers) 哌唑嗪 (七)中枢交感神经抑制剂如可乐定；周围交感神经抑制剂如利血平。但因其副作用较多且缺乏心脏、代谢保护，不适宜长期服用。 种类 适应症 强制反指征 可能反指征 噻嗪类利尿剂 心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压 痛风 孕妇 襻利尿剂 肾功能不全；心力衰竭 抗醛固酮利尿剂 心力衰竭；心肌梗死后 肾衰竭；高钾血症 ?阻滞剂 心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速 哮喘；COPD；II－III度房室传导阻滞 周围血管疾病；糖耐量异常；运动员 钙拮抗剂（二氢吡啶类） 老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇 心动过速；心力衰竭 钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓） 心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速 II－III度房室传导阻滞；心力衰竭 ACE抑制剂 心力衰竭；左心室功能障碍；心肌梗死后；非糖尿病性肾病，I型糖尿病肾病，蛋白尿 孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄 ARB II型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制剂 孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄 ?阻滞剂 前列腺肥大；高脂血症 体位性低血压 心力衰竭 抗高血压药物治疗的策略 药物治疗原则： 一般数周内逐步达到降压目标值 多数患者需要联合二种以上抗高血压药物 起始是否需联合治疗取决于基线血压水平 合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合 低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始 如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加联合治疗的药物品种 选用长时作用药物或每日一次24小时有效的制剂 特别注意药物不良事件－－依从性差的重要原因 单一药物治疗 vs 联合药物治疗 单一药物治疗起始 优点：找到最适合患者的