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中州科技大學學生健康資料卡 學號： 建卡日期　　年　　月　　日 身份證字號 血型 相　片　粘　貼　處 姓名： (男 (女 出生日期 　　年　　月　　日 年制 科系班級 聯絡地址 電話 ( ) ( ) 手機 緊急聯絡人 姓名 關係 電話 ( ) 手機 ( ) 過去病史 (曾患下列疾病否？請打( 是 否 ( (１.肺結核　　(已痊瘉　(未康復 ( (２.心臟病　　(已痊瘉　(未康復 ( (３.癲癇　　　(已痊瘉　(仍會發作 ( (４.氣喘　　　(已痊瘉　(仍會發作 ( (５.腎臟病　　(已痊瘉　(未康復 ( (６.糖尿病　　(已痊瘉　(未康復 是 否 ( (13.重大手術　　名稱:___________________________ ( (14.藥物過敏　　名稱:___________________________ ( (15.食物過敏　　名稱:___________________________ ( (16.其它重大疾病　名稱:_________________________ ( (７.肝炎　　　(已痊瘉　(未康復 ( (８.紅斑性狼瘡(已痊瘉　(未康復 ( (９.血友病　　(已痊瘉　(未康復 ( (10.蠶豆症　　(已痊瘉　(未康復 ( (11.關節炎　　(已痊瘉　(未康復 ( (12.精神疾病　(已痊瘉　(未康復 過去一年生活回顧 (請選勾: １.睡眠習慣：　(每日睡足７～８小時　(不足７～８小時　(時常失眠 ２.早餐習慣：　(每天吃　(偶而　(不吃 ３.若以每週至少運動３次，每次至少３０分鐘為基準；您做到了嗎：　(有　(沒有 ４.吸菸習慣：　(不吸菸　　(吸菸，菸量約＿＿＿支／天 ５.喝酒習慣：　(不喝酒　　(偶爾喝　　(時常喝酒，酒量約＿＿杯／天 ６.嚼食檳榔：　(不嚼食檳榔　　(嚼食檳榔，量約＿＿粒／天 ７.常覺得焦慮、憂慮嗎？　(很少或沒有　　(偶而　　(時常 ８.常覺得胸悶嗎？　　　(很少或沒有　　(偶而　　(時常 ９.常覺得胃痛嗎？　　　(很少或沒有　　(偶而　　(時常 10.常覺得頭病嗎？　　　(很少或沒有　　(偶而　　(時常 11.有無月經痛（女生回答）　(有　　　　(沒有 自我健康評估 整體而言，您覺得自已的健康狀況與同年齡的人比較是： (非常好　　(稍微好　　(沒有差別　　(稍微差　　(非常差 (目前有那些健康問題？請敘述：（上述過去病史，若目前仍是健康問題，請務必詳述於此欄） 健康檢查記錄表 （由檢查單位填寫） 檢查項目 檢　查　結　果 項　目 檢　查　結　果 一般項目 體格 身高　　　　cm 體重　　　　Kg 口腔 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 C=齲齒　╳=缺牙 ／=阻生牙　△＝已矯治 □口腔衛生不良　　□牙結石 □牙周病　　　　　□咬合不正 □其他 ????? 血壓 ／ mmHg 視力 裸　視 左： 矯　正 左： 右： 右： 一般理學檢查 頭頸部 淋巴腺 甲狀腺 異常腫塊 其它 胸 部 Ｘ 光 胸部 心肺疾病 胸廓異常 其它 腹部 異常腫大 總 評 及 醫 師 建 議 其 它 皮　膚 肌肉、骨關節 精神心智 狀態初評 實驗室檢查 尿液 尿蛋白：　　　　尿糖： 尿潛血：　　　　酸鹼度： 血液常規檢查 HB:　　　　　gm/dl RBC:　　　cu.mm WBC:　　　 cu. mm PLT:　　　 cu.mm MCV: ％ 肝功能 SGOP: SGPT: 醫師 簽章 肝炎檢查 HBsAg: HbsAb: HbeAg: 矯治追蹤記錄 血脂肪 膽固醇:　　 mg/dl 腎 功 能 肌酸酐:　　　　　 mg/dl 特殊 記載 尿酸: mg/dl D M F T