愿陪你慢飞-12~18岁精神障碍青少年整合服务个案-嘉义市生命线协会.docVIP

社團法人嘉義市生命線協會 「青少年精神及憂鬱問題暨自殺防治家庭支持服務」轉介表 轉介單位 轉介日期 填表人（姓名/職稱） 聯絡方式 電話： 傳真： e-mail: 一、個案基本資料： 姓名 性別 □男 □女 出生年月日 年 月 日 （ 歲） 身分證字號 學校/班級 學生導師 (電話: ) 聯絡電話 身障手冊 □無 □有（障別： ） 居住地址 監護人/ 照顧人 姓 名 出生年月日 聯絡電話 與個案關係 職業 二、就學情形（可複選）： □穩定就學 □缺曠課嚴重 □曾中輟，現已復學 □已通報中輟，偶爾到校 三、轉介事項（可複選）： （一）轉介原因 □疑似情緒問題（憂鬱、躁鬱、拒學、情感、家庭與人際關係）、飲食障礙（暴食、厭食）或思覺失調等現象，已持續 （時間），未經心理測驗量表篩檢初步確認，亦尚未就醫者 □情緒問題（憂鬱、躁鬱、拒學、情感、家庭與人際關係）、飲食障礙（暴食、厭食）或思覺失調等症狀，已持續 （時間），經心理測驗量表篩檢初步確認者（量表名稱： ） □精神障礙，已至精神科就醫治療者，已治療 （時間） □其他(請詳述) （二）問題描述 1.疾病史簡述： （1）精神障礙種類：□焦慮症□憂鬱症□躁鬱症□飲食障礙（□暴食□厭食）□注意力 過動缺陷症（ADHD）□學習障礙□人格障礙□精神分裂症□其他： （2）是否曾因精神方面疾病住院治療：□否□是（首次住院： 年 月 日； 住院次數： 次） （3）家庭成員中，是否有罹患精神疾病：□否□是（成員： ；同住：□否□是） （4）除了精神障礙問題外，有其他疾病或障礙：□否□是（簡述： ） （5）其他描述： 2.學校生活： □自我價值低落□社交人際障礙□對學校生活無興趣□課業學習落後□師生衝突□欺壓同學□受同學欺壓□拒（懼）學□其它描述： 3.家庭背景： （1）主要照顧者：□父□母□祖父母□手足 □親友 □其他： （2）父母婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □再婚 □其他：＿＿＿ （3）家庭類別：□一般□隔代□單親□原住民□身心障礙者□外籍配偶□受刑人□經濟 弱勢（□低收 □中低收）□其他____________________ （4）家人對個案態度：□過份關心□關心□不關心□有放棄意念□關係緊張□關係衝突 （5）其他描述： （三）轉介目的： 四、個案或案家已接受之社會資源： □有□無 轉介單位已提供服務，說明/時間： □有□無 已接受政府社會福利資源或服務： □低收入戶□中低收入兒少生活補助□弱勢兒少緊急生活扶助□身障生活補助□急難救助□其他，請說明/時間： □有□無 已接受民間社會福利資源或服務，說明/時間： □有□無 有親屬朋友支持，並獲得協助，說明/時間： 五、危機評估： 自殺意念與傾向 □曾有自殺經驗，請說明時間、工具： 自殘（自我傷害），方式： 他殺意念與傾向 □曾傷害他人，請說明時間、工具： 其他： 地址：600嘉義市西區金山路269號 傳真電話：（05）2835600 連絡電話：（05）2835025 e-mail:s199566@.tw 朱 岳 社工師 轉介處理回覆單 個案姓名 身分證統一編號 受理日期 年 月 日 回覆日期 年 月 日 回覆處理情形 1、評估結果： □收案： （1）開案日期： 年 月 日 （2）協助事項：（可複選） □收案關懷及追蹤□轉介精神醫療服務 □轉介心理輔導 □其他： □未收案：（可複選） □資料不足或個案失聯，請確認行蹤後