从奔豚汤之“寒热往来”谈小柴胡汤“但见一证便是”.pdfVIP

维普资讯 第 27卷 第 4期 安 徽 中 医 学 院 学 报 Vol_27 No．4 2008年 8月 joURNAL0FANHUITCM COLLEGE Aug．2008 从奔豚汤之 “寒热往来谈 小柴胡汤 “但见一证便是 殷子斐 ，彭文博 (中国人民解放军第二军医大学中医系，上海 200433) 摘要 ：往来寒热为少阳病主证之一 ，也是小柴胡汤适用讧 “但见一证便是”的主要指征 。 《金匮 要略》中奔豚气病可见往来寒热，但仲景并没有使用小柴胡汤治疗。通过对两者寒热往来病因病 机、伴随症状的分析 ，明确两者区别，指 出“但见一证便是”有其适用范围和条件 ，而 “抓主证”则是仲 景辨证论治的最大特色。 关键词：伤寒论 ；金匮要略；张仲景 ；奔豚汤；小柴胡汤；往来寒热 中图分类号 ：R222 文献标识码 ：A 文章编号 ：1000—2219(2008)04—0003—02 众所周知 ，《伤寒论》与 《金 匮要 略》是相互补充 因外感所致 ，患者里气素虚 ，外感后失治误治，病邪 的，笔者在学习 《金匮要略 ·奔豚气病脉证治第八》 内陷少阳，枢机不利，正邪分争，进退于表里之间，故 时注意到奔豚气发作会出现往来寒热 ，仲景在 《伤寒 见往来寒热，休作有时；奔豚汤证多因内伤所致，由 论》第 101条明确指出柴胡证 “但见一证便是 ，不必 于惊恐恼怒 ，肝气郁结化热 ，肝胆互为表里，少 阳枢 悉具”。既然如此 ，那仲景为何不选用小柴胡汤治疗 机不利而往来寒热。诚如陈修园 在 《金匮方歌括 》 奔豚气，而要专列奔豚汤呢?除了一个是外感病 ，一 中所云：“按伤寒论云，厥阴之为病 ，气上冲心，今奔 个是内伤病，是否还另有原因? 豚见往来寒热、腹痛，是肝脏有邪 ，而气通于少 阳 1 “但见一证便是”与小柴胡汤 也。”虽然二者 “往来寒热”的病机均与少阳枢机不利 对于 《伤寒论》101条 “但见一证便是”中的 “一 有关，但奔豚气 以“气上冲胸”为主证，不似小柴胡汤 证”究竟为何 ，历代医家见解不尽一致 。如以成无己 证可见 “口苦 ，咽干 ，目眩，胸胁苦满，心烦喜呕，默默 为代表的医家认为是小柴胡汤 “或然诸证”；程郊倩 不欲饮食”等诸多少阳枢机不利的表现 。所 以肝郁 等则认为系指 “口苦 ，咽干 ，目眩”之一；恽铁樵直接 化热 ，枢机不利 ，气机上逆是奔豚 汤证 的主要病机， 认为是指 “往来寒热”一证 ；而以刘栋为代表 的更 多 而小柴胡汤证的主要病机则为邪入少阳，枢机不利 。 医家认为是指 《伤寒论》原文 96条所述的四大证之 3 小柴胡汤与奔豚汤 一 L1] 。 当代伤寒学家刘渡舟 在 《伤寒论诠解》中解 由于奔豚汤证的主要病机为肝郁化热．、气机上 释 ：“此条文旨在告诉读者临床辨证要善于抓主证。 逆，故治宜解郁清热、降逆止痛。奔豚汤以甘李根 白 但‘见一证便是 ’应当理解为一二个能确实无误反映 皮为君药，清肝火、降冲逆。 “肝欲散 ，急食辛 以散 少阳病变特点的主证 。如见到往来寒热、胸胁苦满 之”，方中重用辛药葛根、生姜，解其郁遏之气。气郁 便可使用小柴胡汤。因为往来寒热、胸胁苦满是少 最易生热，故仲景另加黄芩清热。半夏可防治气机上 阳病的特征性证候”。所以，既然奔豚气证见寒热往 逆之呕吐。 肝“苦急，急食甘以缓之”，甘草之甘可缓 来 ，那是否可以考虑选择用小柴胡汤治疗? 急，芍药通血痹可止痛。肝者 “体阴用阳”，故仲景用 2 “寒热往来”辨 当归养阴血，川芎行气活血，调和肝脏气血，恢复其藏 小柴胡汤证与奔豚汤证均可见 “往